Encontro de enfermagem na urgência: “a vida por um fio”

Encontro de enfermagem na urgência: “a vida por um fio” - Urgências respiratórias

Actualizado em Quinta, 11 Junho 2009 11:49 Escrito por Enf. Cátia Duarte & Enf. Joel Monteiro Quarta, 03 Junho 2009 23:57

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Encontro de enfermagem na urgência: “a vida por um fio”
Parte 2
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Urgências respiratórias

" A agudização de doenças respiratórias crónicas – Dr. Orlando Santos (CHMT, EPE)

As patologias respiratórias mais frequentes no serviço de urgência são exarcebações de asma, DPOC e bronquiectasias.

	Asma	DPOC
Tosse	Nocturna	Diurna (principalmente, matinal) Expectoração mucosa
Tabagismo	Sem relação	Antecedentes
Crises	Esporádicos	Progressiva
Dificuldade respiratória	Com o exercício físico e/ou exposição a alergonénios	Com o exercício físico

Tabela 2 – Diferenças entre asma e DPOC

Durante esta palestra foi apresentado o projecto G.I.N.A. - The Global Initiative for Asthma, criado para aumentar a percepção da asma entre profissionais de saúde, autoridades da Saúde Pública e no público em geral, de forma a melhorar sua prevenção e seu tratamento através de esforço coordenado em todo o mundo. O GINA prepara relatórios científicos sobre a asma, encoraja a disseminação e a adopção desses relatórios e promove colaboração internacional na pesquisa em asma. Em Portugal, fazem parte desse projecto: a Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica (SPAIC), a Sociedade Portuguesa de Pneumologia (SPP) e os Institutos de Clínica Geral das Zonas Norte, Centro e Sul, com o patrocínio da Fundação Glaxo Wellcome das Ciências da Saúde.

" Ventilação Mecânica Não Invasiva"

Enf.ª Helena Carvalho e Enf.ª Susana Neto (CHLN, EPE - Hospital de Santa Maria)

Quando o indivíduo, por falência orgânica ou funcional, não é capaz de assegurar as trocas gasosas necessárias à manutenção da vida, torna-se imperioso substituí-lo nessa função, através da venmtilação mecânica de forma a promover a manutenção da ventilação e perfusão dos tecidos. A Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI) trata-se de um suporte ventilatório fornecido ao doente que não é assegurado por via endotraqueal nem por traqueostomia. Tem vindo a ser mais e mais usada, sendo que para poder ser aplicada o doente deverá apresentar um valor na EC Glasgow superior a 10. Esta é indicada no tratamento de:

- Insuficiência respiratória aguda – hipercápnia, hipoxémia, desmame de ventilação mecânica invasiva;
- Insuficiência respiratória crónica – apneia de sono, DPOC;

Esquema 1 – Diferenças entre modos ventilatórios não invasivos

Desvantagens:

- Necessidade de cooperação do doente (não é aplicável em doentes agitados);
- Irritabilidade ocular;
- Lesões faciais;
- Maior dificuldade na aspiração de secreções;
- Re-inalação de CO₂;
- Fuga de pressão;
- Incompatibilidade com a máscara (facial ou nasal);
- Correcção lenta dos parâmetros.

Intervenções de enfermagem:

- Dor ou lesões cutâneas nos locais de pressão:
  - Aplicar apósitos nas zonas de pressão;
  - Hidratação dos lábios e da face;
- Retenção de secreções:
  - Incentivar a sua eliminação;
  - Promover a hidratação oral;
  - Incentivar ou prestar cuidados de higiene oral:
- Distensão abdominal:
  - Entubação, em SOS;
  - Incentivar a eliminação;
- Aplicar S.F. nas narinas de forma a evitar a secura das vias aéreas.

" Edema agudo do pulmão: intervenções do enfermeiro"

Enf.ª Mécia Calado (CHMT, EPE – Unidade de Torres Novas)

O Edema Agudo do Pulmão (EAP) é uma grave situação clínica de muito sofrimento, com sensação de morte iminente e que exige atendimento médico urgente. É definido como sendo uma súbita inundação dos espaços intersticiais e dos alvéolos pulmonares, com grande quantidade de líquido livre. É um quadro secundário a: insuficiência e/ou sobrecarga cardíaca, hipersensibilidade a alguma alergogénio, lesão pulmonar e/ou do SNC, infecção ou hipertermia. Podendo deste modo sendo classificado de cardiogénico ou não cardiogénico, dependendo de causa cardíaca ou não.

Intervenções de enfermagem e tratamento:

- Monitorização e registo de:
  - Estado de consciência;
  - Sinais vitais e balanço hídrico;
- Posicionar o doente – sentá-lo com as pernas pendentes;
- Administrar oxigénio e/ou conectá-lo a suporte ventilatório;
- Puncionar acesso venoso periférico (2);
- Prestar apoio psicológico;
- Administrar terapêutica.
  - Furosemida (40-100mg em bólus);
  - Nitratos (Nitroglicerina 0,5-1mg SL ou DNI 2-6 mg/h);
  - Morfina (2-5mg ev em bólus);
  - Aminofilina (240-480mg/100^cc em 30 min. ou 0,2-05mg/Kg/h);
  - Drogas vasopressoras (dobutamina ou dopamina);
- Encaminhar o utente para o serviço mais adequado;

Outros desafios na urgência

" Abordagem do doente com enfarte agudo do miocárdio"

Dr.ª Carla Gil e Enf. António José Lopes (CHMT, EPE – Unidade de Torres Novas)

O EAM é responsável, na Europa, por 40% das mortes de pessoas com idades inferiores a 75 anos. Cerca de 40-65% dos pacientes morre na 1ª hora após o início dos sintomas, sendo a terceira maior causa de morte em Portugal.

Antes dos doentes chegarem à Via Verde Coronária, o INEM já terá iniciado propanólise nos primeiros 30 minutos de pré-hospitalar. Já Via Verde Coronária, nos primeiros 15 minutos, poderá ser feita fibrinólise.

Esquema 2 – Tríade diagnóstica do EAM

Os objectivos do tratamento são:

Aliviar os sintomas;
Preservar o miocárdio;
Identificar e tratar precocemente possíveis complicações.

Intervenções de enfermagem e tratamento:

- - Avaliação rápida e eficiente – nos primeiros 10 minutos. Depois de estabilização inicial dever-se-á realizar a anamnese/recolha de dados;
  - Monitorização e registo de:

- - Estado de consciência;
- - Sinais vitais (TA, FC, FR, Tax e dor);
  - Da sudação;
  - Sinais de ICC e/ou choque cardiogénico;

- - Manter um ambiente calmo;
  - Reduzir o esforço e/ou proporcionar o repouso do doente;
  - Administração de oxigénio(nas primeiras 2-3h ou então para manter SpO₂ superior a 90% ou em caso de EAP);
  - Puncionar acesso venoso periférico (2);
  - Realizar ECG de 12 derivações;
  - Realizar colheita de sangue para análise;
  - Terapêutica:

- - Se EAM com supra-desnivelamento do segmento ST administra-se a terapêutica e realiza-se a reperfusão do miocárdio através de fibrinólise (até 12h após o inicio dos sintomas) ou angioplastia (antes de se alcançar os 90 minutos após o inicio dos sintomas);
- - Morfina ou diazepam 5mg 8/8h ou 12/12h – para alívio da dor e da ansiedade;
  - Nitratos/nitroglicerina (evitar que TA_Sistólica>90mmHg ou diminuição da FC);
  - Ácido acetilssalicílico;
  - Heparina;
  - Antidiabéticos orais e/ou insulina – para controlo da diabetes;

- - Proceder à transferência do doente para a Unidade de Cuidados Intensivos Cardiológicos ou Serviço de Cardiologia;

" Abordagem do doente com hemorragia digestiva alta"

Dr.ª Cláudia Branco e Enf.ª Fátima Quaresma da Silva (CHLO, EPE – Hospital São Francisco Xavier)

Hemorragia digestiva alta (HDA) – hemorragia do trato digestivo acima do ângulo de Treitz (duodenojejunal), manifestada por hematemese, melenas e/ou hematoquésia (15% dos casos e em caso de hemorragia maciça). Cerca de 50% tem como causa uma úlcera péptica (50%), sendo as restantes causas gastrite, duodenite e varizes gástricas/esofágicas (associada a cirrose hepática, surge de forma mais brusca e mais grave, sendo responsável por 30-40% da mortalidade).

Esta é uma situação de emergência devendo-se seguir o algoritmo ABCDE tal como em qualquer outra situação, contudo existem procedimentos particulares que passaremos a especificar.

Intervenções de enfermagem e tratamento:

- - Avaliação rápida e eficiente da gravidade da hemorragia – volume perdido e ritmo/rapidez da perda, e do agente causal;
  - Monitorização e registo de:

- - Estado de consciência;
- - Sinais vitais (TA, FC, FR, Tax e dor);
  - Débito urinário e/ou balanço hídrico;
  - Choque hemorrágico – classificação (consultar bibliografia);

- - Posicionar o doente em decúbito lateral esquerdo em Trendelenburg (se em choque);
  - Evitar a hipotermia;
  - Repor volémia (cristalóides ou colóides, antes da administração de hemoderivados);
  - Colheita de sangue para tipagem;
  - Testar a presença de helicobacter pylori;
  - Entubação nasogástrica (ENG) – Sim ou não? Permite a drenagem inicial/monitorização das perdas e a lavagem gástrica pré endoscopia digestiva alta (lavagem com s.f. à temperatura ambiente pois o s.f. gelado vai alterar os factores de coagulação). Tem como desvantagem provocar hemorragia no caso de varizes;

- - Em caso de úlcera péptica, poder-se-á realizar o tamponamento esofágico, contudo é uma medida temporária e de último recurso devido à possibilidade de várias complicações;
- - - Sonda Sengstaken-Blakemore - 2 balões de capacidade de 200 a 300^cc(o balão gástrico é de menor calibre) e 3 vias;
    - Sonda Minnesota - 2 balões de capacidade de 300 a 500^cc e 4 vias;
    - Na ENG com estas sondas é de extrema importância a sua lubrificação e administração de analgesia devido ao seu grande calibre.
    - Método de colocação – Inicialmente insufla-se o balão gástrico (50^cc), retrai-se a SNG até prender (de forma a ficar no cardia) depois insufla-se o balão esofágico (30 - 45 mmHg). Após a sua colocação a SNG deve permanecer em tracção com um peso que ronda as 500g;
    - Após 12-24h deve-se desinsuflar o balão esofágico e vigiar perdas durante 6-12h. Se não houver recidiva, desinsuflar balão gástrico mas manter SNG introduzida e vigiar;
    - Complicações: deslocamento do balão, aspiração pulmonar (por défice na insuflação dos balões), asfixia, edema pulmonar e/ou lesões de pressão (isquémia ou ruptura esofágica ou do cardia);

- - Endoscopia Digestiva Alta (EDA):

- - Deve ser realizada nas primeiras 24h;
- - Se for inconclusiva, dever-se-á realizar laparostomia;
  - Em caso de varizes esofágicas, realizar escleroterapia ou laqueação (preferencial), ou aplicação de Histoacryl (cola biológica – varizes gástricas);
  - Em caso de úlcera péptica, realizar tratamento com agente vasoconstritor ou termal ou mecânico;

- - Transfundir;
  - Administração de terapêutica:

- - Antes da realização de EDA, administrar inibidores da bomba de protões (ex.: ranitidina) ou terlipressina (se doença hepática crónica ou hipertensão);
- - Em doentes com doença hepática crónica ou hipertensão, administrar octreótido e somatostamina. Contra-indicada a administração de octreótido e somatostamina em doentes com patologia não varicóide;

- - Manter pH acima de 6 para promover a agregação plaquetária.
  - Preparação para cirurgia:

- - Em caso de varizes esofágicas, poder-se-á realizar um shunt portossistémico intra-hepático trans-jugular (TIPS).

Nesta mesa foi, ainda, apresentado o Score de Rockall, que permite identificar os pacientes com maior ou menor risco de desenvolver reacções adversas à perda de sangue por HDA. O professor Tim Rockall, através de estudos (era o investigador principal e o primeiro autor dos estudos) identificou os factores de risco independentes que contribuem para o aumento da mortalidade na HDA e, assim, foi construído o Score de Rockall.

Esta escala usa critérios clínicos como a idade, a co-morblidade e choque crescentes, bem como achados endoscópicos (diagnóstico, sangramento agudo). A classificação é obtida através da soma dos seus componentes. Um total inferior a 3 é sinónimo de bom prognóstico, contudo um total superior a 8 representa um mau prognóstico com elevado risco de mortalidade.

Figura 3 – Score de Rockall, adaptado de: http://en.wikipedia.org/wiki/Rockall_score e

http://www.ganfyd.org/index.php?title=Rockall_score

" A criança com convulsões"

Dr.ª Otília Branco, Enf.ª Sofia Santos e Enf.ª Ana Fragoso (CHMT, EPE)

A convulsão é uma das disfunções neurológicas mais frequentes em crianças, sendo a resposta uma descarga eléctrica anormal no cérebro. Constitui uma das principais causas de admissão da criança no serviço de urgência e pode implicar uma intervenção de emergência quando presente. É importante distinguir episódio convulsivo de epilepsia (EEG – exame mais específico para diagnosticar ou excluir epilepsia).

Intervenções de enfermagem:

- - Em caso de convulsão no S.U., prevenir traumatismo e parar convulsão;
  - Permeabilização das vias aéreas (aspiração de secreções e prevenção de aspiração de vómito) e administração de oxigénio;
  - Monitorização e registo de:

- - Estado de consciência;
- - Sinais vitais (TA, FC, FR, Tax e dor);
  - Factor desencadeante;
  - Características da convulsão;
  - Alterações da pele, língua, olhos, FC, esfíncteres e sudorese;

- - Proporcionar ambiente calmo e seguro;
  - Realizar o acolhimento aos pais e apoio psicológico;

No que concerne à terapêutica existe um Consenso publicado pela Sociedade Portuguesa de Neuropediatria (consultar bibliografia), que estipula o que deve ser administrado, quando e em que dose.

"Transporte do doente crítico"

Enf.ª Maria João Cabreirinha (INEM)

Em Janeiro de 2008, é apresentado um documento no qual são vigentes as normas de actuação perante o transporte de um doente crítico, sendo um instrumento de divulgação de conhecimentos e boas práticas, de fácil consulta e utilização, promovendo a segurança do doente e dos profissionais que o acompanham – Transporte de Doentes Críticos: Recomendações 2008.

Considera-se doente crítico aquele que por disfunção ou falência profunda de um ou mais órgãos, a sua sobrevivência esteja dependente de meios avançados de monitorização e terapêutica. A responsabilidade técnica e legal da equipa que transfere, só cessa no momento de entrega do doente ao médico do serviço de destino. Antes do iniciar do transporte, deverão ser equacionados os riscos/benefícios para o doente, uma vez que a deslocação pode contribuir directa ou indirectamente para o agravamento da sua situação clínica.

" Helitransporte"

Enf. Rodrigo Silva (INEM)

O transporte de doentes críticos por aeronaves deverá ser equacionado para doentes em risco de vida para percursos longos, necessidade de meios de diagnóstico ou tratamento específicos não existentes no hospital ou local de origem e dificuldade no transporte terrestre devido à carência de meios materiais ou humanos adequados.

Tem como contra-indicações:

- Absolutas – pacientes em situação terminal cujos problemas não são susceptíveis de tratamento, pacientes em paragem cardio-respiratória, grávidas em trabalho de parto, doentes psiquiátricos ou com comportamento violento não sedados correctamente, pacientes detidos que necessitem de acompanhamento de agentes de autoridade, epilepsia não controlada, pneumotórax não controlado e gás na cavidade ocular (com a altitude, o gás expande).
- Relativas – enfisema bolhoso, acidente de mergulho 12 a 24h antes do transporte (na inexistência de câmara hiperbárica de transporte), doenças das células falciformes, doenças infecto-contagiosas e oclusão intestinal.

O helitransporte representa uma vantagem para:

- Feridos ou doentes graves para quem o factor tempo é de importância vital;
- Acidentes com multivítimas;
- Acidentes em áreas de difícil acesso;
- Condições meteorológicas adversas a meios de transporte terrestre (neve, gelo, inundações).

Aquando a preparação de um doente crítico para helitransporte, dever-se-á ter em conta: condições meteorológicas, meio urbano ou rural (local de aterragem e perímetro de segurança), distância a percorrer vs. Autonomia da aeronave, limitações de peso e espaço, ruído, vibração e altitude.

A tripulação deverá tomar determinadas precauções, tais como: perímetro de segurança mínima de 30 metros para pessoal não autorizado, não fumar num raio de 50 metros, abordar o helicóptero somente com consentimento do piloto e sempre pela região fronto-lateral com o corpo curvado, não andar com objectos soltos com os rotores em funcionamento, avisar o piloto aquando da necessidade de desfibrilhação em pleno voo.

Há determinados factores que terão de ser obrigatoriamente equacionados aquando da decisão de transporte aéreo, nomeadamente a patologia/lesão, distância do local de destino e respectiva geografia, altitude dos locais de origem e destino (diferencial da expansibilidade gasosa), tempo previsto para o transporte, meteorologia, recursos disponíveis e custo/benefício do transporte a realizar.

Por fim, há alguns aspectos práticos específicos na preparação do doente para este tipo de transporte, tais como:

- - Insuflar cuff do TET com água destilada (atenção à expansibilidade dos gases);
  - Dois acessos venosos periféricos de grande calibre;
  - Não clampar os drenos;
  - Protecção auricular e térmica do doente;
  - Possibilidade de interferência nas comunicações na presença de pacemaker (avisar previamente o piloto);
  - Impossibilidade de auscultação durante o voo (esta deverá ser feita pré-transporte);
  - Doentes com score na Escala de Coma de Glasgow inferior ou igual a 8 deverão ser transportados com entubação endotraqueal prévia;
  - Doentes com EAM, IC, anemia grave e AVC poderão necessitar de ventilação mecânica.

A estabilização e a prevenção da instabilidade deverão ser realizadas em terra, pois o melhor transporte é aquele em que não acontece nada que não tivesse sido previsto.

Bibliografia a consultar:

Informação do Centro de Informação Anti-Venenos