Social:
quinta, 04 setembro 2008 10:13

Cuidados à pele do recém-nascido pré-termo

Escrito por 

O nascimento prematuro é algo que ainda não conseguimos controlar. Assim cabe-nos a tarefa de diminuir a ocorrência de complicações, associadas à imaturidade da pele.

 

Nursing nº 237

 

Os cuidados prestados nas unidades intensivas neonatais, são muitas vezes responsáveis por alterações significativas na pele. É neste contexto, e como principais prestadores de cuidados ao recém-nascido, que os enfermeiros assumem um papel primordial. 
  


 

Ana Isabel Leite

Enfermeira Graduada

 

Vera Mendes

Enfermeira Nível 1

 

Resumo

O nascimento prematuro, ou seja antes das 37 semanas de gestação tem-se tornado uma realidade cada vez mais comum nas sociedades ditas modernas e industrializadas. Isto significa que as unidades neonatais, bem como os profissionais que nelas trabalham têm que estar aptos a cuidar destes bebés.

Face a esta realidade e tendo em conta a imaturidade dos sistemas do recém-nascido prematuro, emerge a necessidade de uma planificação de cuidados adequada e individualizada.

Neste artigo procuraremos abordar a pele e suas características consoante a idade gestacional, bem como tentaremos transcrever o processo mental de enfermagem desenvolvido quando nos deparamos com uma pele imatura. 

Palavras-chave: Planeamento de cuidados; Cuidar; Pele; Estrato córneo; Recém-nascido pré-termo; Intervenções de enfermagem; Banho; Produtos a utilizar.

 

 

Introdução

Os recém-nascidos prematuros têm vindo a aumentar em número e consequentemente em internamentos nas unidades de cuidados intensivos neonatais. Estes recém-nascidos pela sua fragilidade e imaturidade ao nível dos vários sistemas, exigem dos profissionais de saúde, um planeamento de cuidados rigoroso, com vista a não comprometer o seu desenvolvimento.

Este trabalho procura por um lado, abordar as características da pele do prematuro, e realizar uma reflexão sobre as consequências da sua imaturidade. Por outro, apontar os aspectos de saúde relevantes para a prática de enfermagem, e intervenções de enfermagem decorrentes dos diagnósticos identificados.

 

A pele do recém-nascido pré-termo

A pele é composta por 3 camadas: epiderme, derme e tecido sub-cutâneo. A epiderme é a camada mais externa de células epiteliais estratificadas, composta essencialmente por queratinócitos. A epiderme é constituída por 4 camadas distintas sendo elas: o estrato córneo, estrato lúcido, estrato granuloso e estrato germinativo. A derme constitui a maior parcela da pele, proporcionando-lhe estrutura. É constituída por 2 camadas, a papilar e a reticular, e por vasos sanguíneos, linfáticos, nervos, glândulas sudoríparas e sebáceas, e pelas raízes dos pelos. O tecido sub-cutâneo é a camada mais interna da pele; é um tecido essencialmente adiposo que promove a mobilidade da pele, delimita os contornos do corpo e isola-o (Bruner & Sudarth, 2002).


 

A pele actua como intermediário entre o organismo e o meio ambiente, e oferece funções específicas, como barreira contra a invasão microbiana e à absorção de agentes tópicos, controle hídrico e regulação da temperatura. Tendo em consideração a importância deste tegumento, a protecção e a preservação da pele dos recém-nascidos são decisivas para a sua boa evolução (Taeusch et al., 2005).

Ao analisar os dois principais constituintes da pele, derme e epiderme, constata-se que o conhecimento das fases de desenvolvimento e maturação deste tecido assumem importância “major” nas decisões dos profissionais de saúde, sobre as intervenções a prescrever. Estas intervenções podem tornar-se críticas no caso do recém-nascido pré-termo.

De facto durante a vida intra-uterina a pele diferencia-se de modo próprio: a epiderme, camada mais externa, inicia a sua diferenciação às 6 semanas de gravidez e prolonga-se até próximo do final da idade gestacional. Às 22 – 24 semanas começa a diferenciação dos queratinócitos em estracto córneo. Às 28 semanas o estracto córneo consiste em duas a três camadas de células, e às 32 semanas existem mais de 15 camadas de corneócitos, o equivalente à pele do adulto. A derme, camada directamente abaixo da epiderme, é composta por tecido conjuntivo denso de disposição irregular. Do 3º ao 5º mês de gestação, a quantidade e o tamanho das proteínas de matriz da derme aumentam. A derme continua a sua maturação até aproximadamente aos 6 meses após o nascimento (Taeusch et al., 2005). Assim, a diferença de maior importância entre a pele dos recém-nascidos de termo e os recém-nascidos pré-termo, encontra-se na constituição do estracto córneo, que tem como principais funções a conservação da água corporal e barreira de protecção (Consensos Nacionais em Neonatologia, 2004). Verifica-se que não há considerável diferença na absorção cutânea dos recém-nascidos de termo e do adulto. Já nos recém-nascidos pré-termo, principalmente antes das 32 semanas de gestação, a pele é imatura e incapaz de exercer as suas funções.

Os cuidados prestados nas unidades intensivas neonatais, são muitas vezes responsáveis por alterações significativas na pele. É neste contexto, e como principais prestadores de cuidados ao recém-nascido, que os enfermeiros assumem um papel primordial. Torna-se um desafio, manter a integridade da pele e minimizar as complicações decorrentes de possíveis lesões.

A pele dos recém-nascidos apresenta diferenças significativas, dependendo da idade gestacional (Quadro1.)

 

  24 a 28 semanas 28 a 32semanas 32 a 36 semanas 32 a 36 semanas

Textura da pele

Muito fina e gelatinosa

Fina e lisa

Lisa ou de espessura média

Com descamação superficial.

Espessamento ligeiro, descamação das mãos e pés

Cor da pele

Vermelha escura

Uniformemente

rosada

Rosa pálido

Pálida. Rosada apenas nas mãos, pés, orelhas e lábios

Opacidade da pele

Visíveis numerosas veias e vênulas

Veias visíveis

Alguns grandes vasos visíveis no abdómen

Poucas veias visiveis

Lanugo

Sem lanugo

Lanugo abundante cobrindo todo o dorso

Lanugo fino

Pouco lanugo

Pregas plantares

Sem pregas cutâneas

Marcas vermelhas pouco nítidas na parte anterior da planta do pé

Marcas vermelhas definidas, sulcos em menos do que um terço

Sulcos em mais do que um terço

 
 

     Quadro 1. Características da Pele/ Idade gestacional ao Nascimento  ( Adaptado da Escala de Dubowitz )

 

 

 

Diagnósticos e intervenções de enfermagem

Foi considerado como foco de atenção para a prática da enfermagem o Tegumento, que segundo a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE), versão beta 2, é definido como: “É um tipo de função com as características específicas: revestimento da superfície corporal (pele, epiderme, mucosas, tecido conjuntivo e derme, incluindo glândulas sudoríparas, sebáceas e cabelo e unhas), tendo como funções: a manutenção da temperatura corporal, a protecção dos tecidos subjacentes da abrasão física, a invasão bacteriana, a desidratação e a radiação ultravioleta; o arrefecimento do corpo quando a temperatura sobe; a detecção, através dos órgãos sensoriais, de estímulos relacionados com a temperatura, tacto, pressão e dor; a eliminação, pela perspiração de água, sais e compostos orgânicos através dos órgãos excretores; a secreção do suor e do sebo; a síntese da vitamina D e a activação dos componentes do sistema imunitário.” (CIPE, versão Beta 2, 2003: 27).

Dados relevantes para o PROCESSO diagnóstico:

- Idade gestacional inferior a 32 semanas;

- Características da pele do recém-nascido (quadro 1);

- Integridade da pele;

- Necessidade de execução de procedimentos invasivos (cateterismos, entubações). 
 

Diagnóstico de enfermagem:

- Risco de Tegumento comprometido;

- Tegumento comprometido. 
 

Objectivos dos cuidados:

- Manter a integridade da pele;

- Adequar os cuidados à idade gestacional do recém-nascido;

- Minimizar as consequências nocivas de determinadas intervenções de enfermagem;

- Melhorar as condições da pele;

- Promover o restabelecimento da integridade da pele.

 

 

Intervenções de Enfermagem: (Ver quadro 2)

 

 

Intervenções de Enfermagem: Justificação

 

  • Manter “vérnix caseoso”

 

O vérnix é uma substância que tem função de protecção contra o trauma, hipotermia, desidratação e infecção. Está estritamente ligado à epiderme e a sua principal função é de barreira mecânica. Desaparece espontaneamente após 2 ou 3 dias pelo que não deve ser removido (Nelson, 2000). Na prática e em determinadas situações verificamos que algum deste vérnix é retirado por conter sangue ou mecónio, contudo as zonas da pele em que é preservado demonstram maior resistência e menos lesões.

  • Gerir o uso de dispositivos

Actividades que concretizam a intervenção:
    • Limitar o uso de adesivos;
    • Trocar eléctrodos só quando descolados;
    • Remover adesivos com ajuda de óleo ou água morna;
    • Alternar o local de fixação do cabo de saturímetro e sensor de temperatura;
    • Evitar a existência de rugas/vincos em lençóis e resguardos;
    • Usar colchões e almofadas de gel.


O RN (recém-nascido) pré-termo está sujeito à aplicação de dispositivos (eléctrodos, adesivos, entre outros), que são muitas vezes responsáveis por lesões na pele. Apesar dos maleficios muitas vezes provocados pelos adesivos, eléctrodos e outros, eles são essenciais no dia-a-dia da nossa UCIN. A remoção dos adesivos por muito cuidadosa que seja, provoca zonas de abrasão, pelo que optamos por limitar ao indispensável o uso de dispositivos (evitamos por exemplo, o uso de eléctrodos em bebés com idade gestacional ≤ 25 semanas nos primeiros 3 a 4 dias de vida). Por verificarmos queimaduras na zona de fixação do saturímetro, alternamos o local de 6/6horas. Estes bebés habitualmente apresentam pouca mobilidade, pelo que tentamos alternar as zonas de maior pressão (por exemplo pavilhões auriculares), e usamos de forma preventiva os colchões de gel.

  • Dar banho ao recém nascido pré-termo (segundo protocolo).




































O banho induz mudanças na pele, principalmente no seu pH. Um dos aspectos mais importantes na limpeza da pele é a preservação da sua camada ácida.

Ao nascer, o pH da pele dos bebés é menos ácido do que o pH das crianças mais velhas. Em 4 dias o pH desce para valores bacteriostáticos (pH <5).

Nos bebés prematuros a descida do pH pode demorar 2 a 4 semanas, o que os torna mais vulneráveis à infecção. Relativamente à frequência do banho, segundo Trotter (2004) este pode causar ressequimento e irritar a pele. Assim, o banho nunca deverá ser dado por rotina, deve sim ser alvo de reflexão.

No que diz respeito aos produtos a usar durante o banho as opiniões divergem. Sabe-se que o uso de sabões, pós, loções e óleos alteram o pH da pele. No caso dos sabões alcalinos, o pH pode aumentar até dois pontos e meio. Em bebés prematuros o tempo necessário para que o pH retome o seu valor inicial pode durar até sete dias. (Bobak et al, 1999).

Após as 2 primeiras semanas de vida a pele do RN pré-termo sofre uma maturação acelerada, passando a ter as mesmas características da pele do RN de termo.

Existem 2 escolas que defendem abordagens diferentes no que concerne ao uso de produtos no banho.

Uma das escolas é apologista do “Water only cleansing”. Esta escola argumenta que o RN deverá ser limpo nas primeiras 2-4 semanas de vida apenas com àgua, já que segundo Medves et al, (2001) os RN lavados com água e sabão neutro em comparação com os RN lavados apenas com água apresentavam diferenças mínimas na colonização bacteriana da pele. Após este período, poderão ser introduzidos produtos com pH neutro com o mínimo de perfumes e conservantes, sendo usados apenas 2 a 3 vezes por semana (Trotter, 2002). No caso de RN prematuros este período deverá ser alargado às 6 semanas após o nascimento. A segunda escola (AWHONN/NANN) defende o uso de produtos suaves logo após o nascimento. Contudo, no que diz respeito a RN com idade gestacional inferior a 32 semanas e/ou com peso inferior a 1000gr a recomendação continua a ser apenas com água.

Após desenvolvermos este trabalho tentamos iniciar um protocolo de actuação, contudo aguardamos aprovação da Instituição.

A partir das duas semanas de vida, deve no entanto ponderar-se o banho, já que em grande parte dos casos é apenas suficiente a limpeza diária da região da fralda.


  • Aplicar creme

Actividades que concretizam a intervenção:
    • Aplicar o creme nas zonas de pele seca.


De acordo com Oliva e Salgado (2003), uma hidratação adequada dos queratinócitos é essencial para a manutenção das funções da pele, para optimizar o efeito barreira contra agressões externas e para manter o equilíbrio térmico e hidroelectrolítico.

Actualmente é preconizado o uso de emolientes, que conferem à pele uma hidratação eficaz, sendo capazes de intercalar-se nos seus interstícios e funcionando então como uma barreira mecânica à perda de água. Estes têm uma maior eficácia se aplicados logo após o banho com a pele ainda húmida. Tal como o banho, deverão ser aplicados apenas 2 a 3 vezes por semana, e em RN com mais de 2 semanas de vida. Dentro deste grupo de produtos encontramos por exemplo a vaselina, a lanolina, ou óleos minerais e vegetais. Os produtos a aplicar devem manter as características dos produtos do banho: ausência de álcool, perfume, conservantes, serem suaves e neutros para a pele (ph ácido).

Após desenvolvermos uma pesquisa rigorosa relativamente aos produtos a usar no banho e na hidratação da pele, encontramos uma linha que consideramos adequada às nossas necessidades, que neste momento se encontra no serviço em fase de experimentação ( Avène-Pediatril ®). Até ao momento não obsrevamos qualquer tipo de reacção adversa.


  • Executar tratamento à ferida

Actividades que concretizam a intervenção:
    • Executar limpeza com soro fisiológico
    • Aplicar em lesões profundas vaselina em pomada
    • Em lesões exsudativas usar creme contendo óxido de zinco


Qualquer substância aplicada na pele de um RN, especialmente se for prematuro, é susceptível de ser absorvida. Assim deverão ser usados produtos com baixa toxicidade (Consensos Nacionais em Neonatologia, 2004).

A vaselina por manter a humidade, favorecerá o processo de granulação/cicatrização.

O óxido de zinco estimula a actividade enzimática, colabora no bom funcionamento do sistema imunológico, e actua na síntese do ADN, favorecendo a cicatrização.

Temos verificado que mesmo em lesões com necrose a vaselina pomada destaca com facilidade as placas, favorecendo a cicatrização por segunda intenção. Até então usávamos vitamina A pomada como adjuvante da cicatrização, contudo a marca Avène® dispõe de um produto (Cicalfate®) que temos verificado, actua mais rapidamente em lesões exsudativas.

 

Quadro 2

 

Critérios de resultado:

- A pele da criança mantém-se íntegra e sem lesões;

- São minimizadas as consequências nocivas das intervenções de enfermagem invasivas, que envolvem comprometimento da integridade da pele;

- São melhoradas as condições da pele (dada a sua imaturidade e consequentes características);

- Na presença de lesão é restabelecida com eficácia a integridade da pele. 
 

 

Conclusão

O nascimento prematuro é algo que ainda não conseguimos controlar. Assim cabe-nos a tarefa de diminuir a ocorrência de complicações, associadas à imaturidade da pele.

A protecção e a preservação da pele destes recém-nascidos são um importante passo para a saúde neonatal, devendo ser encarada pelos profissionais de saúde como uma área com enorme importância na planificação e prestação de cuidados. Temos o dever de desenvolver uma prática de manuseamento da pele, capaz de evitar alterações nefastas.

Estratégias como a implementação de protocolos de actuação baseados na evidência, bem como a realização de estudos e pesquisa nas unidades, serão elementos fundamentais para a melhoria da qualidade dos cuidados prestados.

 

Referências Bibliográficas

BOBAK, I. [et al.] – Enfermagem na Maternidade; 4ª ed; Lusociência; 1999.

Classificação Internacional para a prática de Enfermagem – Versão Beta2 – (tradução: Abecassis, L.; Madeira, A.; Leal, T.) IGIF, 2002.

Consensos Nacionais em Neonatologia – Secção de Neonatologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria; Angelini; Setúbal; 2004.

BEHRMAN, R [et al.] – Nelson Textbook of Pediatrics; 16º ed; W.B. Saundees Company; USA; 2000.

GOMELLA, T. – Neonatology; 5ª ed; Lange; USA; 2000.

MACLOSKEY, J,; BULECHEK, G.- Nursing Interventions Classification (NIC) – 3 rd ed., Mosby, 2000.

MEDVES, Jennifer M.; O'BRIEN, Beverley – Does Bathing Newborns Remove Potencially Harmful Pathogens from the skin?. “Birth”. Vol. 28, nº 3 (Setembro 2001).

MIURA, E; PROCIANOY, R – Neonatologia: Princípios e Prática; 2ª ed; Artes Médicas; Porto Alegre; 1997.

OLIVA, Mónica; SALGADO, Manuel – Cuidados de puericultura ao recém-nascido. “Saúde Infantil”. Vol. 25, nº 2 (2003).

TAEUSCH, H. [et al.]  - Avery’s Diseases of the New born; 8ª ed; Elsevier Saunders; USA; 2005.

TAMEZ, R; SILVA. M; Enfermagem na UTI Neonatal – Assistência ao Recém – Nascido de Alto Risco; 2ª ed; Guanabara Koogan; Rio de Janeiro; 2002.

TROTTER, Sharon – Care of the newborn: proposed new guidelines. “British Journal of Midwifery”. Vol.12, nº3 (Março 2004).

WHALEY & WONG; Enfermagem Pediátrica – Elementos Essenciais à intervenção Efectiva; 5ª ed; Guanabara Koogan; Rio de Janeiro; 1999. 

Revistas

Artigos de Autor

 Revista Nursing

Revista Sinais Vitais

 

Revista Investigação em Enfermagem

PUBLICIDADE