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domingo, 02 dezembro 2007 04:55

A Analgesia Epidural no Controlo da Dor Pós-Operatório

Escrito por 

A administração segura e eficaz da analgesia epidural é conseguida com uma equipa integrada, composta por enfermeiros e anestesistas, na qual se enfatizem condições primordiais como a formação, a selecção correcta de doentes, a avaliação e controle da dor e o reconhecimento e tratamento precoce de complicações.

 

Nursing nº 227

 

Autores:

Vanda Gonçalves – Enfermeira Graduada; Bacharel em Enfermagem

Sara Robalo – Enfermeira Graduada; Bacharel em Enfermagem

Vânia Conde – Enfermeira Graduada; Bacharel em Enfermagem

Sónia Costa – Enfermeira Graduada; Bacharel em Enfermagem

Unidade de Enfermagem 6 – Cirurgia Geral – IPO de Lisboa – Francisco Gentil, EPE 
 

 

A ANALGESIA EPIDURAL NO CONTROLO DA DOR PÓS-OPERATÓRIO

Conceitos, Fármacos e Cuidados de Enfermagem

 

 

Resumo 

A realização de uma cirurgia é sempre acompanhada por diversos medos, sendo um dos medos mais verbalizados pelo doente, o receio de ter dor no pós-operatório. O controle da dor representa um desafio, uma vez que esta é algo subjectivo e influenciado por diversos factores.

No período pós-operatório é muito importante o controle da dor, cujo objectivo é atingir a dor mínima ou ausência de dor, para tal a analgesia epidural constitui uma técnica analgésica cada vez mais utilizada e muito eficaz no controlo da dor aguda.

O enfermeiro assume um papel muito importante em tornar visível a dor do doente, como elo de ligação entre o doente e o anestesista, na vigilância e detecção precoce de complicações.

Salientamos que os protocolos de analgesia epidural em vigor no IPOLFG-EPE foram uma referência quanto aos fármacos utilizados, actuação em caso de analgesia ineficaz e ocorrência de complicações.  

 

Abstract 

Surgical procedures are always fearsome and one of the consequences more dreaded by patients is post operative pain. Pain control is a challenge since the feeling of pain is subjective and influenced by several factors.

In the post operative period pain control is very important and its objective is to attain the absence of or a minimum of pain. In that regard epidural analgesia is a technique very effective in the control of acute pain that is used more and more frequently.

Nurses assume a very important role in detecting and eliciting the pain from patients and serving as a liaison between patients and anaesthesiologists, and in the control and detection of complications.

Protocols of epidural analgesia in use at IPOLFG-EPE are a reference as to the drugs used, procedures taken in case of ineffective analgesia or in case of co 
 

 

O enfermeiro como cuidador tem um papel fulcral na avaliação, vigilância e caracterização da dor. Cabe ao enfermeiro a responsabilidade da sua detecção e a actuação de acordo com a necessidade de cada indivíduo, integrando-a diariamente no planeamento dos seus cuidados.

Os profissionais de saúde devem basear os seus cuidados, de acordo com o que é referido pelos doentes e não pela sua própria percepção de dor, ou a sua avaliação. O controlo da dor tem como objectivo: melhorar a qualidade de vida dos doentes de forma individualizada, promover o  conforto do doente e melhorar os cuidados de saúde. Esta avaliação e controlo da dor é possível através do diálogo permanente com o doente e pela utilização de escalas apropriadas para avaliação da dor (ex.: Escala Visual Analógica). 

O controlo da dor no período pós-operatório, tem como objectivo a dor mínima ou ausência de dor, constituindo um problema de controlo para muitos doentes, famílias e profissionais de saúde cuidadores, uma vez que são bem conhecidas as dificuldades de se reconhecer e compreender a dor de alguém, visto esta ser multidimensional e absolutamente subjectiva.

A necessidade desta experiência sensorial ser controlada no período pós-operatório assenta nas seguintes vantagens:

  • proporcionar maior conforto ao doente;

  • ajudar a prevenir potenciais complicações (ex: respiratórias e tromboembólicas);

  • favorecer a precocidade da alta;

  • contribuir para a humanização dos cuidados.

Existe frequentemente um inadequado controlo da dor neste período, factor que se prende com razões como: a insuficiente ou deficiente avaliação da dor por parte dos profissionais de saúde, o medo dos efeitos secundários dos fármacos e até a aceitação de que a mesma é uma consequência inevitável de qualquer cirurgia.

Reconhecendo a importância de um adequado controlo da dor, várias organizações mundiais da área da saúde definiram a Dor como 5º Sinal Vital, a partir de uma iniciativa da American Society of Pain. 

 

 

ANALGESIA EPIDURAL

A analgesia epidural é o método analgésico mais eficaz de que se dispõe para o controlo da dor aguda no pós-operatório, é adequado à maioria das intervenções cirúrgicas que se efectuam a nível da região torácica e abaixo desta, permitindo analgesiar segmentos através do uso combinado de anestésicos locais e opióides.

Tem como indicações:

  • cirurgia torácica e toraco-abdominal;

  • cirurgia abdominal e abdomino-pélvica;

  • cirurgia dos membros inferiores, incluindo a perfusão isolada dos membros inferiores com   citostáticos sob hipertermia.

 

Constituem contra-indicações:

      • recusa do doente;

      • doente não colaborante;

      • infecção sistémica, no local na zona da punção ou peri-punção;

      • alterações da coagulação;

      • doente medicado com anti-coagulantes;

      • deformações da coluna vertebral;

      • bloqueio aurículo-ventricular de tipo II ou III;

      • antecedentes de patologia medular ou neuropatia;

      • alergia aos anestésicos locais.


A técnica da analgesia epidural é efectuada através da colocação de um cateter no espaço epidural entre o ligamento amarelo e a duramáter (fig.1) através de uma agulha apropriada – agulha de tuohy (fig.2). A extremidade distal deste cateter possui um filtro antibacteriano (fig.3) por onde se administrarão os fármacos.

                                                   

            

 

Fig.1- Espaço epidural

 

 

 

 

Fig.2- Agulha tuohy

 

 

 

Fig.3 – Filtro bacteriano
 
 

O local de punção varia com a área que se pretende bloquear, pelo que a abordagem deverá ser feita tão próximo dela quanto possível e a extremidade do cateter situada no centro da mesma.

Esta modalidade analgésica pelo espaço epidural é considerada não convencional, uma vez que é necessária a intervenção do anestesista para a sua execução e balanceada ou multimodal pois, permite a utilização combinada de fármacos.

A colocação do cateter deverá acontecer antes do acto cirúrgico com a colaboração do doente, embora também possa proceder-se à sua colocação no final da cirurgia antes de o acordar. Este cateter permitirá a administração de fármacos anestésicos, levando a um bloqueio motor e sensitivo durante a cirurgia e garantindo a analgesia no pós-operatório com uma concentração mais baixa e bloqueio apenas sensitivo.

Assim sendo, no pós-operatório, a mistura analgésica pode ser administrada em bólus, controlada pelo doente ou em perfusão contínua, sendo esta última a mais utilizada.

A via epidural comporta-se de forma muito previsível e estável perante infusões de anestésicos locais e opióides. À semelhança da administração endovenosa contínua, tem a vantagem de necessitar de menos flutuações na analgesia, com concentrações séricas mantidas e ser de grande eficácia desde que estas se consigam manter dentro do corredor analgésico. Partilha também da desvantagem da possibilidade de serem necessárias várias correcções do ritmo de perfusão para manter as concentrações séricas dentro do corredor analgésico, o que, caso não seja conseguido, leva a uma analgesia ineficaz e/ou a um aumento da incidência dos efeitos secundários.

A duração da analgesia epidural é variável consoante: o controlo da dor conseguido pelo doente, a própria evolução pós cirúrgica, a possibilidade de monitorização hemodinâmica e um adequado ratio enfermeiro/doente.

 

Fármacos utilizados e seus efeitos secundários   

Os fármacos utilizados na analgesia epidural pertencem a diversas famílias: analgésicos opióides, analgésicos não opióides e anestésicos locais, a associação destes fármacos de diferentes grupos irá actuar abrangentemente nas diversas etapas do processamento da dor, permitindo um melhor controlo da mesma e a utilização de menores concentrações de cada fármaco, diminuindo a possibilidade dos efeitos secundários de cada um.

Como já referido anteriormente, este trabalho foi baseado em protocolos de analgesia epidural utilizados no IPOLFG-EPE dos quais fazem parte os fármacos mencionados no Quadro nº 1.
 

 

Grupo Farmacológico Principio Activo Principais Efeitos Secundários

Anestésicos locais

Bupivacaína

 

Ropivacaína

- hipotensão;

-bradicardia;

- arritmia;

- retenção urinária;

- bloqueio motor.

Analgésicos opióides

Morfina

 

Fentanyl

- depressão respiratória;

- náuseas ou vómitos;

- retenção urinária;

- prurido;

- alterações do humor,

- confusão / alucinações,

- sedação,

- obstipação,

- hipotensão,

- taquicardia.

Analgésicos não opióides

Paracetamol

- toxicidade hepática (com doses elevadas).

 

Quadro nº 1 – Fármacos protocolados na analgesia epidural e seus efeitos secundários 
 
 

Complicações associadas à técnica

As complicações associadas à técnica da colocação do cateter epidural são:

- Punção inadvertida da duramáter: na qual há perda de líquor, que leva a  cefaleias intensas. O tratamento consiste na injecção de 30 – 40 ml de soro fisiológico no espaço epidural ou no “blood-patch”, no qual se procede à injecção de sangue autólogo no espaço epidural;

- Hematoma epidural: é uma complicação rara e traduz-se por dores dorso-lombares acompanhadas de parésia, seguida de paralisia dos membros inferiores, com alteração do controlo dos esfíncteres, que é irreversível mesmo após paragem de perfusão epidural. O tratamento passa por uma laminectomia descompresiva de urgência;

- Abcesso epidural: ocorre ocasionalmente em doentes de risco e por falta de assepsia durante a punção. Origina febre, dores dorso-lombares, parésia dos membros inferiores e alteração do controlo de esfíncteres. O tratamento consiste em retirar o cateter, administrar antibioterapia, ou até, em caso de necessidade, proceder a laminectomia descompressiva; 

- Meningite: tem como manifestações as cefaleias, rigidez da nuca, fotofobia e vómitos. O tratamento passa por retirar o cateter e administrar antibioterapia;

- Infecção no local da punção: é normalmente provocada pelo estaphilococcus epidermitis. De modo a prevenir esta complicação são importantes os cuidados de enfermagem relacionados com o penso e observação do local da punção, a utilização de filtros antibacterianos, tunelização do cateter e administração de antibioterapia se necessário.



CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO DOENTE COM ANALGESIA EPIDURAL   

Todos os enfermeiros devem ter formação adequada sobre a analgesia epidural, fármacos utilizados e as complicações associadas, pois da sua supervisão, depende a eficácia e segurança desta técnica analgésica.

 

PRÉ-OPERATÓRIO

O período pré-operatório é sempre acompanhado de receios e medos relativamente ao período pós-operatório, entre eles destaca-se o medo de sentir dor, este medo provoca ansiedade, que leva a uma exacerbação das queixas álgicas, tornando-as mais difíceis de controlar.

É importante que o anestesista esclareça o doente sobre a analgesia epidural, o seu objectivo e quais as complicações que a ela estão associadas, de modo a que o doente também possa participar na escolha da sua analgesia.

O enfermeiro tem também um papel muito importante, ao realizar a ponte entre o anestesista e o doente, em perceber junto deste se ficaram algumas dúvidas e no esclarecimento destas.

No período pré-operatório o enfermeiro deve reforçar a ideia, de que no pós-operatório o objectivo é a dor mínima ou ausência de dor e informar o doente que:

  • periodicamente será questionado sobre a sua dor;

  • encontrar-se-á monitorizado para despiste precoce de eventuais complicações;

  • irá ser verificado o penso do cateter epidural;

  • será questionado quanto à sensibilidade e mobilidade dos membros inferiores;

  • no período pós-operatório imediato, pode sentir alteração da sensibilidade e/ou mobilidade num dos membros inferiores ou em ambos.

 
 

PÓS-OPERATÓRIO

Os cuidados de enfermagem no pós-operatório, têm como objectivo determinar a eficácia da analgesia, com base na avaliação que o doente faz da sua própria dor e através da pontuação que a ela atribui; detectar precocemente e actuar em casode complicações associadas aos fármacos e à técnica utilizada.

O papel do enfermeiro insere-se, ou deverá inserir-se, no conceito organizacional de Unidade de Dor Aguda que, no seu modelo europeu, assenta na importância da figura do enfermeiro como “pivot” desse programa (nurse-based acute pain service).

Assim, o enfermeiro actua como elo de ligação entre o doente e o anestesista, na medida em que é ele que tornará visível a dor do doente. Mantendo com o doente um diálogo frequente, o enfermeiro é capaz de quantificar a sua dor através da utilização de escalas, bem como caracterizá-la (em relação ao tipo, duração, situações que a exacerbam). Esta comunicação com o anestesista é garantida também pelo recurso aos registos em notas de enfermagem e respectivas folhas de registo da dor (se existentes), que asseguram a continuidade dos cuidados e a informação disponível para o anestesista.

Nem sempre é possível a permanência destes doentes durante largas horas, ou até ao dia seguinte, nas Unidades de Cuidados Pós-Anestésicos (anexas ao Bloco Operatório), pelo que é importante que após a alta destas unidades os doentes sejam transferidos para Unidades de Cuidados  Intermédios ou para enfermarias que se assemelhem a estas.

Em qualquer um destes espaços físicos deve existir um adequado ratio enfermeiro/doente e uma monitorização contínua de, pelos menos, TA, FC, FR e oximetria.

Os cuidados enfermagem a um doente com analgesia epidural implicam sempre intervenções relacionadas com:

Eficácia da analgesia

  • Incentivar o doente a verbalizar o seu desconforto e/ou dor;

  • Utilizar a escala de avaliação da dor;

  • Caracterizar a dor;

  • Detectar sinais fisiológicos e comportamentais de dor;

  • Avaliar a intensidade da dor de 4/4 horas ou a intervalos mais curtos se o doente referir dor de grau 3 ou superior.

 

Monitorização de sinais vitais

  • Monitorização contínua de TA, FC, FR e oximetria;

  • Registo de 4/4 horas (pelo menos) dos parâmetros acima mencionados.

 

Penso

  • Vigiar o penso pelo menos 1x/turno;

  • Realizar penso do local de inserção do cateter com técnica asséptica de 48/48 horas ou em SOS;

  • Utilizar penso transparente no local de inserção para despiste de sinais inflamatórios no local de inserção do cateter.

 

Filtro antibacteriano

  • Mudar o filtro antibacteriano de 48/48 horas a menos que se utilize um filtro de duração semanal.

 

Membros inferiores

  • Questionar o doente pelo menos 1x/turno sobre alterações de sensibilidade e/ou mobilidade ao nível dos membros inferiores;

  • Pedir ao doente para descrever a extensão da alteração da sensibilidade e/ou mobilidade.



COMPLICAÇÕES   

No que diz respeito às complicações inerentes ao uso da analgesia epidural e efeitos secundários dos fármacos utilizados devermos estar atentos a (Quadro nº2): 
 

 

Complicações

Acções de Enfermagem


Ineficácia da analgesia:

      • em repouso

 

      • à mobilização


- Verificar a permeabilidade do catéter, desde o local de punção até ao prolongamento da seringa;
- Verificar o penso e o local de inserção do cateter para detecção de extravasamento dos fármacos ou exteriorização do cateter;
- Implementar medidas não farmacológicas para controlo da dor.

- Aumentar o ritmo de perfusão da analgesia epidural de acordo com o intervalo previsto, se existente;
- Contactar o anestesista, se persistência de dor.

- Administrar mesmo que antecipadamente a analgesia não opióide protocolada;
- Contactar o anestesista.


Penso do local de inserção do cateter com repasse:

    • Hemático

      • que vem do bloco e após ser delimitado, não aumenta

 

      • aumentar

 

 

  • Líquido incolor

 

  • Líquor

 

 

 

 


- Realizar penso apenas ao fim de 48 horas.

 

 
- Contactar o anestesista e aguardar a presença deste para realizar penso.

 

- Refazer o penso e verificar se existe extravasamento da analgesia pelo local de inserção do cateter epidural ou se, este se exteriorizou;

- Verificar a eficácia da analgesia;

 

- Contactar o anestesista.


Alarme de “oclusão” na bomba/seringa infusora


- Verificar se o cateter epidural se encontra obstruído, desde o local de punção até ao prolongamento da seringa;

- Desadaptar e readaptar o cateter epidural ao filtro antibacteriano;

- Verificar a permeabilidade do cateter com 5cc de soro fisiológico em seringa pequena, adaptando-a ao filtro antibacteriano;

- Verificar se existem bolhas de ar no sistema, expurgando-o, em caso afirmativo;

- Se obstrução não resolvida, contactar o anestesista.

Membros inferiores com alteração da sensibilidade e/ou mobilidade

  • Pós-operatório imediato

 

  • Após período sem referência de alterações


 

- Contactar o anestesista.

 

- Diminuir o ritmo de perfusão no intervalo previsto, se existente;
- Se o doente mantiver as alterações ao nível dos membros inferiores, contactar o anestesista.

Hipotensão e bradicárdia

- Despiste de outras causas de alterações hemodinâmicas( ex: hemorragia, desidratação,…);

- Actuar de acordo com o protocolo, se existente:

  • hipotensão: administrar Lactato de Ringer a 100ml/H;

  • FC < 50ppm: administrar 1F de atropina, se peso do doente > 70Kg administrar 2F de atropina;

- Contactar o anestesista.

Sonolência/ Diminuição da FR

- Despiste de outras causas para sonolência e alterações respiratórias;

- Actuar de acordo com protocolo, se existente:

  • FR < 10 c/min, contactar anestesista;

  • colocar oxigénio a 6l/min por máscara de venturi;

  • se necessário, administrar 1/4F de Naloxona, repetindo de 2/2min até chegar o anestesista.

Náuseas ou vómitos

- Despiste de outras causas de alterações gastrointestinais;

- Actuar de acordo com o protocolo,se existente:

  • administrar Metoclopramida 1F EV de 8/8 horas;

  • se não for eficaz administrar Ondasetron 8mg EV ou Granisetron 3mg EV;

  • contactar o anestesista.

 

Quadro nº 2 – Complicações associadas ao uso da anagesia epidural e efeitos secundários dos fármacos 

 

 

CONCLUSÃO

A analgesia epidural é uma técnica de excelência do tratamento da dor no pós-operatório, diminui o stress cirúrgico, reduz a probabilidade de complicações relacionadas com a imobilidade e diminui o tempo de internamento, constituindo portanto, uma das analgesias mais benéficas para o doente.

A administração segura e eficaz da analgesia epidural é conseguida com uma equipa integrada, composta por enfermeiros e anestesistas, na qual se enfatizem condições primordiais como a formação, a selecção correcta de doentes, a avaliação e controle da dor e o reconhecimento e tratamento precoce de complicações.

A optimização da analgesia epidural, passa também pela elaboração de protocolos de actuação, que permitem ao enfermeiro uma intervenção mais rápida e autónoma em dois aspectos fundamentais, como são o controlo da dor do doente e actuação em caso de complicações.

Enfatiza-se a necessidade de um modelo organizacional que permita um trabalho de equipa, interdisciplinar, envolvendo cirurgiões, anestesistas e enfermeiros, no qual estes últimos asseguram o papel central de monitorização de todos os cuidados a prestar ao doente e de elo de ligação com as equipas médicas, principalmente os anestesistas.

Estes programas de acção são denominados Unidades de Dor Aguda e o IPOLFG – EPE foi pioneiro destas práticas no nosso país, tendo a analgesia pós-operatória organizada nestes moldes desde Outubro de 1994.

 

BIBLIOGRAFIA

BLACK, Joyce M.; MATASSARIN-JACBS, Esther – Luckman e Sorensen Enfermagem Médico-Cirurgica Uma abordagem psicofisiológica. 4ª Edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1993.p.298-339. CEP 20040-040

CASEIRO, José Manuel – Biblioteca da Dor A Organização da Analgesia do Pós-Operatório. 1ª Edição. Lisboa: Permanyer Portugal, 2004. p. 11, 12, 14-18, 24, 29-32, 41-43. ISBN 972-733-133-5

COVINO, B.G.; SCOTT, D.B.; MECLURE, J.H. – Handbook of Epidural and Analgesia. 2ª Edição. Fribourg: Mediglobe, 1999. p. 120, 123, 153-155. ISBN 2-88239-019-2.

DEGLIN, Judith Hopfer; VALLERAND, April Hazard – Guia Farmacológico Para Enfermeiros. 7ª Edição. Loures: Lusociência, 2003. 1376p. ISBN 972-8383-47-9

DIAMOND, A. W.; CONIAN S. W. – Controlo da dor. Lisboa: Climepsi Editores, 1997. p.33-35, 63-80. ISBN 972-97250-6-3

METZGER, Christiane [et al] – Cuidados de enfermagem e dor. Lisboa: Lusociência, 2002. p. 24, 25, 44, 45, 49-55, 64-66, 83-87, 89-97. ISBN972-8383-32-0

PHIPPS, W. J.; SANDS, J. K.; MAREK, J. F. – Enfermagem Médico-Cirúrgica Conceitos e Prática Clínica. 6ª Edição. Lisboa: Lusociência, 2003. p. 363-374, 378- 382. ISBN972-96610-0-6.

PORTELA, J. Luís; ALIAGA, Luís – Dor aguda- Analgesia perioperatória. Lisboa: Permanyer Portugal, 1997. p. 125-130, 133-135. ISBN 972-733-029-0

ALMEIDA, R. [et al.] - Terapêutica farmacológica da dor pós-operatória. Julho-Agosto 2003 [acedido em 17/02/06. 17h45]. Disponível em http://www.ordemfarmaceuticos.pt

SANTOS, Fátima C.; Santos, José O. – Cuidados na anestesia locorregional. Nursing. Lisboa. ISSN 0871-6196. 9:97 (Fevereiro 1996) 22-25.

MOREIRA, Rosa Maria dos Santos – Anestesia/Analgesia Epidural. Sinais Vitais. Coimbra. ISSN 0872-8844. n.º5 (Agosto 1995) 35-38.

SERRALHEIRO, Isabel, Anestesista do I.P.O. Lisboa F.G. E.P.E. – Analgesia Epidural. Lisboa: 01/03/06 (14h30)

CASEIRO, José Manuel, Director do Serviço de Anestesiologia do I.P.O. Lisboa F.G. E.P.E. - Analgesia Epidural. Lisboa: 04/05/06 (12h30)

 

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