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segunda, 30 abril 2007 00:16

Cliente submetido a Linfadenectomia Íleo-inguinal Bilateral

Escrito por  Enf. Mónica Oliveira & Enf. Nélia Silva

O diagnóstico do carcinoma do pénis é geralmente feito através de uma biopsia que permite avaliar a sua profundidade, verificar a presença de invasão vascular e definir o seu grau histológico.

 

ÍNDICE   

    0 – INTRODUÇÃO

    1 – BREVE FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

    1.1 – DO CARCINOMA DO PÉNIS À LINFADENECTOMIA ÍLEO-INGUINAL

    2 – SITUAÇÃO EM ESTUDO

    2.1 – DESCRIÇÃO DA SITUAÇÃO

    3 – ANÁLISE DA SITUAÇÃO EM ESTUDO

    4 – DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM, SEGUNDO A CIPE

    5 – CONSIDERAÇÕES FINAIS

    BIBLIOGRAFIA

 

0 – INTRODUÇÃO 

Este estudo de caso foi elaborado no âmbito do Plano de Formação em Serviço de 2007 do serviço de Urologia A/ORL do Hospital de Egas Moniz. É abordada a temática da linfadenectomia íleo-inguinal bilateral, uma vez que esta se trata de uma intervenção cirúrgica não muito frequente.

Para perceber o porquê de um cliente necessitar de ser submetido a uma linfadenectomia íleo-inguinal bilateral, achámos pertinente abordar alguns aspectos referentes ao carcinoma do pénis.

Assim, delineámos os seguintes objectivos gerais e específicos: 
 

Objectivo Geral:

  • Aprofundar conhecimentos acerca da actuação do enfermeiro perante um cliente submetido a linfadenectomia íleo-inguinal bilateral.

 

Objectivos específicos:

  • Descrever o percurso do carcinoma do pénis, até chegar à linfadenectomia íleo-inguinal bilateral, bem como a mesma;

  • Definir os diagnósticos de enfermagem, segundo a CIPE, referentes a esta situação;

  • Definir quais as intervenções a desenvolver relativamente a cada diagnóstico previamente formulado;

  • Treinar competências na utilização dos termos CIPE na definição de Diagnósticos de Enfermagem;

  • Comunicar aos enfermeiros do Serviço o conhecimento adquirido, ao longo da elaboração deste estudo de caso.

 


 

1 – BREVE FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

1.1 – DO CARCINOMA DO PÉNIS À LINFADENECTOMIA ÍLEO-INGUINAL BILATERAL

 

O carcinoma do pénis manifesta-se usualmente com o aparecimento de uma pequena lesão na face externa ou interna do prepúcio, alastrando posteriormente ao conjunto da glande e diáfise peniana. Esta lesão inicial pode assumir diversas formas, podendo ter a aparência de uma pequena protuberância, de uma bolha ou verruga. Pode ainda surgir sob a forma de uma úlcera não cicatrizada, com as margens viradas para o interior.

Geralmente, se surge desta forma, existe a presença de metástases precoces1
 

Posteriormente, a lesão pode originar uma erosão do prepúcio, acompanhado de odor fétido e corrimento, podendo também estar associada a hemorragia. O envolvimento uretral ou vesical é raro, mas sem tratamento, a morte pode ocorrer nos 2-3 anos seguintes.

 

Entre as manifestações deste tipo de carcinoma, encontram-se a astenia, a fadiga, o mal-estar e a perda de peso. São também relatadas queixas de prurido e ardor a nível do prepúcio e de corrimento fétido ocasional.

 

As lesões benignas do pénis não são raras, no entanto, mediante a existência de metástases a nível femoral e ilíaco local, o prognóstico tende a ser significativamente mais reservado, havendo uma taxa de sobrevivência de cerca de 5 anos1.

 

Geralmente, em 15 a 50% dos casos, a procura de tratamento é realizada no intervalo de um ano após o aparecimento dos primeiros sinais.

O diagnóstico do carcinoma do pénis é geralmente feito através de uma biopsia que permite avaliar a sua profundidade, verificar a presença de invasão vascular e definir o seu grau histológico.

O tratamento é normalmente cirúrgico, estando a radioterapia apenas indicada em situações de pequenas lesões superficiais e quando existe, por parte do homem, um grande desejo de preservar a sua função sexual.

Quando a lesão se encontra apenas a nível do prepúcio, uma circuncisão pode ser adequada. No entanto, se esta se localiza a nível da glande tem de se recorrer a uma penectomia parcial ou até a uma amputação do pénis, estando a decisão, baseada na porção de pénis remanescente que após excisão, apresente uma margem livre de tumor adequada. Esta porção deve ter um comprimento que permita o homem urinar de pé, orientando o jacto urinário. Nesta situação, a função sexual pode ser preservada. No caso de ser necessária a remoção total do pénis, é realizada uma uretrostomia perineal, por via da qual, a uretra é redirigida para uma abertura entre o escroto e o ânus1.

 

A disseminação neoplásica ocorre principalmente por via linfática, atingindo primariamente os gânglios linfáticos das regiões inguinais. Cerca de 35 a 60% dos homens com carcinoma do pénis apresentam nódulos linfáticos inguinais palpáveis, aquando do diagnóstico inicial. No entanto, 40% dos nódulos linfáticos são falsos positivos devido à inflamação ou infecção2, ou seja, a detecção rigorosa de metástases é difícil, uma vez que, gânglios linfáticos que se encontrem edemaciados podem não conter tecido cancerígeno e, gânglios de tamanho normal podem apresentar lesões metastáticas. Perante o envolvimento de gânglios linfáticos, está indicada a linfadenectomia inguinal, enquanto medida terapêutica mais utilizada e com melhores resultados. Todavia, é importante que o cliente complete 4 a 6 semanas de antibioterapia antes de ser submetido a este procedimento, para que sejam erradicados eventuais processos infecciosos que aumentem o risco de complicações cirúrgicas.

 

Mediante a imprecisão diagnóstica acima referida, seria menos controverso entre os vários autores, proceder a uma linfadenectomia inguinal, se as complicações pós-operatórias apresentassem índices mais aceitáveis3. Por outro lado, por haver grande dificuldade em seguir e avaliar os clientes de modo a diagnosticar precocemente linfadenopatias a cada 2-3 meses nos primeiros anos, ainda é defendida a linfadenectomia inguinal como tratamento preferencial4.

 

A linfadenectomia inguinal, é então um procedimento cirúrgico que consiste em dissecar os gânglios linfáticos inguinais que contenham metástases, tendo como complicações pós-operatórias mais frequentes infecção da ferida operatória (10 a 20%), necrose cutânea com ou sem deiscência da ferida (14 a 65%), linfocelo/seroma (19 a 45%) ou linfedema (2 a 100%)5.

 

No entanto, se o carcinoma se limitar apenas ao pénis existe uma taxa de 80 a 85% de 5 anos de sobrevivência após amputação, no entanto, se existirem metástases nos gânglios linfáticos, a taxa de sobrevivência a 5 anos é apenas de 20%.

 

2 – SITUAÇÃO EM ESTUDO

De modo a proteger a identidade do cliente e a respeitar as questões éticas regentes da nossa profissão, achámos pertinente atribuir-lhe um nome fictício, sendo portanto, identificado por senhor Manuel.

É ainda de referir que, para tornar a descrição da situação mais resumida, cingimo-nos apenas a apresentar as alterações mais relevantes referentes à evolução do estado de saúde do senhor Manuel.

 

2.1 – DESCRIÇÃO DA SITUAÇÃO

O senhor Manuel deu entrada no serviço no dia 08 de Janeiro de 2007 para realizar uma linfadenectomia íleo-inguinal bilateral, tendo já estado internado há cerca de 2 meses para ser submetido a penectomia total devido a carcinoma do pénis. Esta primeira cirurgia decorreu sem intercorrências e o cliente, aquando da alta, já estava informado de que dali a aproximadamente um mês seria novamente proposto para outra cirurgia: a linfadenectomia íleo-inguinal bilateral.

O senhor Manuel é de raça caucasiana e tem 55 anos. É divorciado com dois filhos. A sua profissão é ser pintor de construção civil, no entanto não se encontra no activo por motivo de doença. É católico não praticante, no entanto, de vez em quando vai à igreja. Nos tempos livres gosta de jogar às cartas e ao dominó.

Fumava 4 maços de tabaco por dia antes do primeiro internamento, passando a fumar apenas 1 maço, após o mesmo.

No dia 09 de Janeiro, o senhor Manuel foi operado, tendo regressado ao Serviço ao final da tarde do mesmo dia. Vinha com indicação para cumprir repouso absoluto no leito com os membros inferiores elevados. Estava algaliado com uma folley nº16, com bom débito de urina clara. Apresentava 1 penso com dreno aspirativo no 1/3 superior da face anterior de ambas as coxas, drenando à entrada conteúdo hemático. Estava medicado com Soro Polielectrolítico Dextrosado 1500ml diários, Cefazolina 1gr endovenosa de 8 em 8 horas, Omeprazol 40mg endovenoso diário, Paracetamol 1gr endovenoso de 6 em 6 horas, Metamizol Magnésico 1 fórmula endovenosa de 8 em 8 horas e Fraxiparina 0,3ml subcutânea diária. Trazia ainda um Dib epidural de 25 horas com 150mg de Ropivacaína, 2mg de Morfina e 100ml de Soro Fisiológico, que foi retirado às 12 horas do dia 10.

No dia 10 por apresentar hematoma volumoso na região inguinal à esquerda, foram retirados dois agrafes da sutura operatória, pelo médico, e retirados coágulos em grande quantidade. Foi, posteriormente suturado e feito penso compressivo.

 

 

 

No dia 15, foi suspensa soroterapia, bem como toda a medicação endovenosa, ficando medicado com Ciprofloxacina 500mg P.O. de 12 em 12 horas, Metamizol Magnésico 575mg P.O. de 8 em 8 horas em SOS, Lactulose 15ml 3 vezes por dia e Fraxiparina 0,3ml subcutânea diária. 

No dia seguinte, ao ser efectuado o penso pelo enfermeiro, foram detectadas duas placas de necrose, uma em cada sutura operatória. Por este motivo, os pensos começaram a ser realizados com gaze gorda. Nesse mesmo dia, retomou soroterapia, Soro Fisiológico 1000ml diários, parou a Ciprofloxacina 500mg P.O. de 12 em 12 horas e iniciou Tazobac 4,5gr endovenosa de 8 em 8 horas.

No dia 22 por indicação médica, foram retirados agrafes alternados de ambas as suturas, excepto no 1/3 médio da sutura operatória à direita. Iniciou ainda, levante moderado e utilização de meias de contenção, que o senhor Manuel não tolerou pois provocavam-lhe soluções de continuidade e ardor nos pés e região poplitea.

 

 

O dreno aspirativo à direita foi retirado no dia 24 e no dia seguinte, foram retirados os restantes agrafes bem como a algália.

No dia 26, por apresentar edema na região inguinal à esquerda, iniciou aplicação de peso.

Entre os dias 3 e 6 de Fevereiro, por apresentar picos febris, fez Metamizol Magnésico 575mg P.O., bem como arrefecimento natural, que surtiu efeito.

No dia 6 retirou o dreno aspirativo da esquerda e foi aplicada ligadura de contenção, uma vez que o senhor Manuel não tolerava meias de contenção. Teve ainda, revisão terapêutica, ficando sem qualquer medicação.

No dia 9, após visita médica teve alta e saiu do serviço cerca das 14 horas.

Durante todo o internamento o senhor Manuel nunca referiu qualquer dor, mal-estar ou preocupação/medo relacionados com a sua situação. Referiu sempre aceitar o seu estado de saúde, não tendo verbalizado qualquer diminuição de auto-estima.

Antes do senhor Manuel ter alta clínica, durante a visita médica de dia 9, foi colocada a hipótese de posteriormente se realizar uma prótese peniana.

 

3 – ANÁLISE DA SITUAÇÃO EM ESTUDO

O senhor Manuel realizou uma linfadenectomia íleo-inguinal bilateral, tendo já sido submetido a penectomia total devido a carcinoma do pénis, uma vez que a lesão que este apresentava não permitia a realização de uma penectomia parcial.

Perante o envolvimento de gânglios linfáticos, está indicada a linfadenectomia inguinal, enquanto medida terapêutica mais utilizada e com melhores resultados.

Por essa razão, aproximadamente um mês depois, foi submetido a uma linfadenectomia íleo-inguinal bilateral, uma vez que teve de realizar 4 a 6 semanas de antibioterapia antes de ser submetido a este procedimento para que fossem erradicados os variados processos infecciosos inerentes à cirurgia que pudessem aumentar o risco de complicações cirúrgicas.

Quanto às complicações pós-operatórias que geralmente procedem a linfadenectomia íleo-inguinal bilateral, o senhor Manuel apenas apresentou necrose cutânea sem deiscência da ferida. Fez ainda aplicação de peso na região inguinal e repouso absoluto no leito, que foram eficazes na prevenção do linfocelo/seroma ou linfedema.

Apesar de o Sr. Manuel não tolerar as meias de contenção, foi muito importante para a sua recuperação a colocação de ligaduras de contenção, uma vez que contribuíram para a prevenção de edemas dos membros inferiores aquando da remoção dos drenos aspirativos e do levante.

Após esta breve análise da situação, proceder-se-á à elaboração dos diagnósticos de enfermagem (de acordo com a CIPE), bem como à definição das intervenções de Enfermagem que se aplicam a cada um diagnósticos.

 

4 – DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM, SEGUNDO A CIPE6   

Perdas Sanguíneas

Inicio: 9/1/07  Termo: 6/2/07

  • Monitorizar pulso e TA;

  • Vigiar a pele e mucosas;

  • Monitorizar hemorragia através da observação dos níveis do dreno aspirativo;

  • Vigiar perdas sanguíneas;

  • Executar penso compressivo;

  • Restringir actividade física;

  • Vigiar consciência.

 

Risco de Hemorragia

Inicio: 9/1/07  Termo: 7/2/07

  • Monitorizar pulso e TA;

  • Vigiar a pele e mucosas;

  • Vigiar perdas sanguíneas;

  • Restringir actividade física;

  • Elevar cabeceira.

 

Febre

Inicio: 2/2/07 Termo: 6/2/07

  • Monitorizar a temperatura corporal;

  • Gerir a terapêutica;

  • Referir ao médico;

  • Executar técnica de arrefecimento corporal;

  • Promover o autocuidado.

 

Risco de Retenção urinária [por obstrução da algália]

Inicio: 9/1/07  Termo: 25/1/07

  • Monitorizar débito urinário;

  • Observar as características da urina;

  • Verificar permeabilidade da algália.

 

Risco de Obstipação

Inicio: 9/1/07  Termo: 23/1/07

  • Vigiar a eliminação intestinal;

  • Registar eliminação intestinal;

  • Incentivar a ingestão de líquidos, 2,5 a 3l/dia;

  • Incentivar padrão habitual de eliminação;

  • Aplicar laxante;

  • Providenciar privacidade.

 

Ferida Cirúrgica na Região Inguinal Esquerda

Inicio: 9/1/07  Termo: 9/2/07

  • Vigiar o penso da ferida;

  • Observar a ferida;

  • Registar drenagens;

  • Executar tratamento a ferida;

  • Remover material de sutura de acordo com o médico.

 

Ferida Cirúrgica na Região Inguinal Direita

Inicio: 9/1/07  Termo: 9/2/07

  • Vigiar o penso da ferida;

  • Observar a ferida;

  • Registar drenagens;

  • Executar tratamento a ferida;

  • Remover material de sutura de acordo com o médico.

 

Risco de Infecção no dorso da mão direita [por presença de Cateter Venoso Periférico]

Inicio: 9/1/07  Termo: 6/2/07

  • Monitorizar temperatura corporal;

  • Vigiar sinais inflamatórios;

  • Vigiar local de inserção do cateter.

 

Risco de Infecção no terço superior anterior da coxa esquerda [por presença de Dreno Aspirativo]

Inicio: 9/1/07  Termo: 6/2/07

  • Monitorizar temperatura corporal;

  • Vigiar sinais inflamatórios;

  • Executar penso;

  • Vigiar características dos exsudados;

  • Gerir regime terapêutico;

  • Aplicar medidas de controlo de infecção;

  • Vigiar local de inserção do dreno.

 

Risco de Infecção no terço superior anterior da coxa direita [por presença de Dreno Aspirativo]

Inicio: 9/1/07  Termo: 22/1/07

  • Monitorizar temperatura corporal;

  • Vigiar sinais inflamatórios;

  • Executar penso;

  • Vigiar características dos exsudados;

  • Gerir regime terapêutico;

  • Aplicar medidas de controlo de infecção;

  • Vigiar local de inserção do dreno.

 

Autocuidado: Higiene, dependente em grau moderado

Inicio: 9/1/07  Termo: 22/1/07

  • Lavar a região perineal;

  • Massajar com creme;

  • Pentear o doente;

  • Assistir no banho na cama;

  • Assistir no chuveiro;

  • Motivar o doente no autocuidado;

  • Supervisionar no autocuidado.

 

Autocuidado: Transferir-se, dependente em grau moderado

Inicio: 9/1/07  Termo: 24/1/07

  • Executar a técnica de transferência;

  • Posicionar o doente;

  • Motivar o doente no autocuidado;

  • Instruir sobre técnica de automobilização;

  • Treinar técnica de automobilização;

  • Supervisionar o autocuidado.

 

Autocuidado: Andar, dependente em grau moderado

Inicio: 22/1/07 Termo: 24/1/07

  • Executar técnica do primeiro levante;

  • Motivar o doente no autocuidado;

  • Instruir sobre técnica de automobilização;

  • Instruir sobre a técnica de deambulação;

  • Treinar técnica de automobilização;

  • Treinar técnica de deambulação;

  • Supervisionar o autocuidado.

 

Autocuidado: Vestir-se e Despir-se, dependente em grau moderado

Inicio: 9/1/07  Termo: 22/1/07

  • Assistir no vestir-se;

  • Motivar o doente no autocuidado;

  • Supervisionar o autocuidado.

 

Autocuidado: Ir ao Sanitário, dependente em grau moderado

Inicio: 22/1/07Termo: 24/1/07

  • Assistir no sanitário;

  • Motivar o doente no autocuidado;

  • Supervisionar no autocuidado.

 

 

De modo a compreender melhor cada Diagnóstico de Enfermagem formulado, achámos pertinente apresentar a definição CIPE, de alguns termos supra utilizados. 
 

      Monitorizar – é um tipo de vigiar com as características específicas: observar alguém ou alguma coisa em ocasiões repetidas e regulares. 
 

      Vigiar – é um tipo de observar com as características específicas: manter o escrutínio de alguém ou de alguma coisa de uma forma sistemática. 
 

      Executar – é um tipo de acção de enfermagem com as características específicas: desempenhar uma tarefa técnica. 
 

      Restringir – é um tipo de limitar com as características específicas: manter alguém ou alguma coisa dentro de limites. 
 

      Elevar – é um tipo de posicionar com as características específicas: erguer ou içar todo o corpo ou partes do corpo. 
 

      Gerir – é um tipo de acção de enfermagem com as características específicas: estar encarregado de, ou enquadrar, alguém ou alguma coisa. 
 

      Referir – é um tipo de coordenar com as características específicas: enviar ou dirigir alguém a alguma coisa. 
 

      Promover – é um tipo de assistir com as características específicas: ajudar alguém a começar ou a progredir nalguma coisa. 
 

      Registar – é um tipo de descrever com as características específicas: formular uma evidência ou informação que constitui o testemunho do que ocorreu ou foi dito. 
 

      Incentivar – acção de promover com as características específicas: levar alguém a actuar num sentido particular ou estimular o interesse de alguém por uma actividade. 
 

      Aplicar – é um tipo de distribuir com as características específicas: dar utilização prática a alguma coisa. 
 

      Providenciar – é um tipo de distribuir com as características específicas: aprontar alguma coisa para alguém. 
 

      Observar – é um tipo de acção de enfermagem com as características específicas: ver e observar cuidadosamente alguém ou alguma coisa. 
 

      Remover – é um tipo de executar com as características específicas: retirar ou eliminar alguma coisa. 
 

      Lavar – é um tipo de lavar com as características específicas: fazer com que algo fique limpo com água ou outro líquido e um agente de limpeza. 
 

      Massajar – é um tipo de manipular com as características específicas: pressionar e esfregar o corpo ou partes do corpo. 
 

      Pentear – é um tipo de arranjar com as características específicas: passar o cabelo com um pente. 
 

      Assistir – é um tipo de atender com as características específicas: fazer parte do trabalho de alguém ou ajudar alguém nas suas funções naturais. 
 

      Posicionar – é um tipo de executar com as características específicas: por alguém ou alguma coisa em determinada posição. 
 

      Motivar – é um tipo de promover com as características específicas: levar alguém a actuar num sentido particular ou estimular o interesse de alguém por uma actividade. 
 

      Supervisionar – é um tipo de monitorizar com as características específicas: vigiar o processo de alguém ou de alguma coisa. 
 

      Instruir – é um tipo de ensinar com as características específicas: dar a alguém informação sistemática sobre como fazer alguma coisa. 
 

      Treinar – é um tipo de ensinar com as características específicas: desenvolver as competências de alguém ou o funcionamento de alguma coisa. 
 

      Perdas Sanguíneas – é um tipo de função vascular com as características específicas: perda de sangue a partir do sistema vascular associada a lesão de um ou mais vasos sanguíneos, fluxo de sangue através de um orifício ou de uma solução de continuidade da pele ou de uma cavidade, órgão ou espaço entre os tecidos. 
 

      Hemorragia – é um tipo de perda sanguínea com as características específicas: perda de uma grande quantidade de sangue num curto período de tempo, externa ou internamente, associada a sangramento arterial, venoso ou capilar. 
 

      Retenção Urinária – é um processo do sistema urinário com as características específicas: acumulação involuntária de urina na bexiga, esvaziamento incompleto da bexiga associado a perda da sua função muscular, efeitos secundários da medicação narcótica ou lesão da bexiga. 
 

      Dependente em Grau Moderado – é um fenómeno de Enfermagem com as características específicas: afirmação de que alguém esta dependente de alguém ou de alguma coisa para ajuda ou suporte e a manifestação das características clínicas relevantes que lhe estão associadas é considerada ligeira.

 

 

5 – CONSIDERAÇÕES FINAIS

Ao chegarmos ao término deste estudo de caso, podemos afirmar que atingimos os objectivos inicialmente propostos, muito devido à possibilidade de acompanhar de perto o senhor Manuel durante todo o seu internamento e de já o conhecermos de um internamento anterior.

A linfadenectomia íleo-inguinal bilateral é portanto, uma intervenção cirúrgica que gera alguma controvérsia entre os vários autores. Este facto deve-se à incerteza da existência de gânglios linfáticos afectados ou não, no entanto, deve ser bem ponderada a sua realização pois o aumento da taxa de sobrevivência até 5 anos também é influenciado com a realização desta cirurgia.

O facto do senhor Manuel estar sempre disponível e comunicativo, foi considerado um aspecto facilitador. Foi estabelecida uma boa relação terapêutica entre o mesmo e os enfermeiros. Esta trata-se de uma relação em que os enfermeiros, através das suas competências relacionais, ajudam os clientes a realizar determinados objectivos que lhes proporcionem um melhor nível de bem-estar/saúde7. No entanto, o facto desta intervenção cirúrgica, bem como os cuidados a ela inerentes, não se encontrarem muito documentados, tornou-se dificultador, mas também, um desafio.

Em suma, podemos afirmar que nos sentimos mais preparadas para cuidar do cliente submetido a linfadenectomia íleo-inguinal bilateral e esperamos que os colegas também partilhem deste sentimento, após a apresentação deste estudo de caso.

 

BIBLIOGRAFIA

1 Phipps, W. J. et al (pág.1857-1858, 2003) . Enfermagem Médico-Cirurgica – Conceitos e Prática Clínica (6ª Edição) . Camarate: Lusociência 

2 Shirley E., Otto (págs.203-204, 2000) . Enfermagem em Oncologia . Lisboa: Lusociência 

3 Pompeo, A., Arap S. (2001) . Tratamiento Quirúrgico de Câncer del Pene in Annals d’Urologia – vol.1, número 2 

4 Barbosa, R. et al (pág.67-70, 2006) . Casos Clínicos – Retalhos de Tensor da Fascia Lata em Ilha para Plastia de defeitos Inguinais Bilaterais Pós Linfadenectomia por Carcinoma do Pénis in Acta Urológica (cap.23)  

5 Pompeo, A. (págs.567-570, 2004) . Quando indicar linfadenectomia? in Guia Prático de Urologia  (cap.167)  

6 Concelho Internacional de Enfermeiras (2000) . CIPE – Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem – versão β2: Lisboa . Gráfica 2000 Concelho Internacional de Enfermeiras (2005) . CIPE – Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem – versão 1.0: Lisboa . Gráfica 2006 

7 Bolander, V. R. (pág. 521, 1998) . Enfermagem Fundamental – Abordagem Psicofisiológica . Lisboa: Lusodidacta 
 

 

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