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segunda, 25 setembro 2006 23:17

Utilização de um produto à base de óxido de zinco na prevenção de úlceras de pressão

Escrito por  Enf. João Carlos F. Gouveia

É consensual que a prevenção de úlceras de pressão é desejável, a todos os níveis, relativamente ao tratamento das mesmas

 

João Gouveia (C. S. Pampilhosa da Serra)

Maria G. Carreira (HDFF)

Diana Cruz (HDFF)

Maria N. Carvalho (HDFF)

Elizabete Gomes (HDFF)

Manuel Ferreira (HDFF)

Valdemar Cruz (HDFF)

Dulce Menezes (HDFF)

 

 

RESUMO 

As úlceras de pressão têm vindo ao longo dos tempos a representar um problema de saúde pública, com custos associados a nível da qualidade de vida, consumo de recursos humanos e materiais, assim como representam já um indicador de qualidade de cuidados. É consensual que a prevenção de úlceras de pressão é desejável, a todos os níveis, relativamente ao tratamento das mesmas. O aparecimento de uma nova fórmula de um produto à base de zinco já anteriormente utilizado (Halibut© pomada), levou ao desenvolvimento de um estudo para avaliação da sua eficácia, assim como do seu custo-efectividade relativamente a outras intervenções utilizadas na prevenção de úlceras de pressão.

 

INTRODUÇÃO

As úlceras de pressão são um problema de saúde pública (Furtado, 2003), que não obstante existirem à séculos, não deixam de manter-se como um dos principais problemas com que os profissionais de saúde se deparam para evitar o seu desenvolvimento, como consequência de outras patologias debilitantes ou mesmo consequência de maus cuidados de saúde. Assim, torna-se fundamental proteger a pele, que é o maior órgão do nosso corpo e que realiza funções importantes como sejam a de nos proteger contra as radiações ultravioletas, agentes patogénicos, substâncias tóxicas e perda de electrólitos, para além de realizar a regulação térmica, ter a responsabilidade pela sensação, pelo metabolismo da vit. D e pela comunicação (Sibbald, 2003)

Efectivamente, a manutenção da pele intacta tem sido um desafio constante para todos os profissionais que cuidam de pacientes com a pele permanentemente em risco devido a vários factores como, por exemplo, exposição à humidade, incontinência, irritantes cutâneos e/ou trauma provocado por adesivos (Newton e Cameron, 2003; Sibbald, 2003). Mais ainda, estas situações de quebra cutânea são mais frequentes de acontecer em indivíduos idosos devido ao facto de existir uma diminuição da espessura da epiderme, derme e camada subcutânea, para além da diminuição da capacidade de resposta de outros intervenientes no processo de reparação tecidular. No que se refere em especial aos indivíduos incontinente fecais, deve ter-se em atenção que o material fecal tem presentes mais de 500 organismos diferentes, que vão acabar por produzir várias substâncias de irritação de contacto (Sibbald e tal, 2003).

Aquando da avaliação da pele, segundo Newton e Cameron (2003), existem alguns factores de risco que devem ser avaliados, como sejam:

     - História familiar de problemas cutâneos/alergias/eczema

     - Efeitos do envelhecimento e do sol na pele do paciente

     - Efeitos esteróides, agentes quimioterápicos passados ou actuais

     - Efeitos da doença/condições clínicas, ex. diabetes, Artrite reumatóide, falha cardíaca congestiva

     - Mobilidade e posicionamento do paciente

     - Estado de continência

     - Presença de uma ferida e o impacto que as suas características podem ter na integridade cutânea

     - Que tratamentos ou acções influenciaram a integridade cutânea

     - Há quanto tempo está presente o problema cutâneo e qualquer tendência para recidiva.

 

Mais ainda, embora os produtos utilizados nos cuidados cutâneos representem uma grande fatia dos planos de cuidados, os produtos não são seleccionados numa base científica (Sibbald e tal, 2003). De facto, a quebra cutânea para além de aumentar as necessidades de cuidados, aumenta responsabilidades adicionais ao prestador de cuidados, que resultam em frustração do cuidador, insatisfação e burnout ((Lewis-Byers, Thayer e Khal, 2004) Assim, e de acordo com Ovigton e Pierce, citadas por Sibbald e tal (2003), devem ser sempre colocadas três questões acerca da exequibilidade do mesmo, sendo estas:

     - Quais são os objectivos realistas para os objectivos dos cuidados para este paciente?

     - Quais os produtos disponíveis?

     - Quais as capacidades do cuidador?

 

Têm surgido várias definições de úlceras de pressão, mas aquela que é mais consensual a nível europeu é a da EPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel), que define as úlceras de pressão como “uma área de dano localizada na pele e estruturas subjacentes, devido a pressão ou fricção e/ou combinação destes.” (EPUAP, 2003). De facto, esta classificação deriva da emanada pela NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel, 1998) e levou ao aparecimento do sistema de classificação de úlceras de pressão (Quadro nº1). Todavia, o objectivo principal de todos os profissionais de saúde que lidam com pacientes em risco de desenvolver úlceras de pressão é não assistir ao desenvolvimento de qualquer úlcera de pressão, pois tal é muitas vezes encarado como uma falha nas intervenções de prevenção, e consequentemente do próprio profissional e equipa em que se insere.

Daí ser extremamente importante que as intervenções de prevenção sejam altamente bem sucedidas, o que não significa obrigatoriamente que sejam caras. De facto, existe ao dispor dos profissionais uma panóplia de materiais para utilização na prevenção de úlceras de pressão, que quando utilizados com critérios ajustados às situações de actuação e tendo uma preocupação de os tornar custo-efectivos, representam uma mais valia para o utente, com o resultado a traduzir-se numa diminuição no número de úlceras de pressão desenvolvidas.

 

Quadro nº 1 - Sistema de classificação de úlceras de pressão, segundo a EPUAP

 

Grau

Características

I

Eritema não branqueável em pele intacta; a é lesão percursora da úlceração cutânea. Em indivíduos de pele escura, o calor, o edema, a enduração ou a dureza podem ser indicadores.

II

Perda de pele com destruição parcial envolvendo a epiderme e/ou a derme; a úlcera é superficial e apresenta-se clinicamente como um abrasão, flictena ou cratera superficial.

III

Perda de pele com destruição total, envolvendo danos ou necrose do tecido subcutâneo que pode estender-se até, mas não através, à fáscia subjacente. A úlcera apresenta-se clinicamente como uma cratera profunda com ou sem loca no tecido adjacente.

IV

Perda total da pele com destruição extensa, necrose tecidular ou dano muscular, ósseo ou das estruturas de suporte. A loca ou trajecto sinuoso podem estar associados a úlceras de pressão deste grau.

 

Um dos produtos mais utilizados na prevenção de úlceras de pressão, não só em Portugal, mas um pouco por todo o mundo, é o óxido de zinco (Sibbald, 2003). O óxido de zinco apresenta propriedades únicas, sendo muito utilizado para proteger a pele integra, assim como pele circundante de feridas, para protecção do dano causado pelo exsudado da ferida (Neader, 2003). Todavia, e segundo Neader (2003), do ponto de vista de quem aplica este produto, este apenas é parcialmente apreciável visto ser difícil de remover e permanecer uma fina camada que pode causar lesões cutâneas quando da tentativa de remoção. Esta situação, a acontecer, poderá também dificultar a visualização do estado da pele.

No entanto, Sibbald (2003) refere que as preparações à base de óxido de zinco são resistentes, facilmente acessíveis, e baratas, tornando favorável o seu uso generalizado. Também Cameron (1998), citada por Newton e Cameron, 2003), refere que o óxido de zinco, é uma preparação de barreira eficaz, que quando numa concentração de 50% de parafina líquida e 50% de óxido de zinco, esta irá facilitar a aplicação e remoção.

No que respeita, em particular, ao exsudado da ferida, altos níveis podem levar a uma hiper hidratação que torna a pele mais susceptível a dano físico, assim como pacientes em situação de incontinência fecal ou urinária podem estar em alto risco de desenvolver quebra cutânea e as suas consequências podem ser elevadas, em termos de qualidade de vida (Newton e Cameron, 2003).

Todavia, e tendo presente as propriedades positivas da utilização tópica do óxido de zinco, foi realizada uma alteração nas propriedades de um produto já existente no mercado português (Halibut© Pomada), foram realizadas alterações às propriedades menos positivas e que foram já atrás apontadas por outros autores, mas que se prendiam fundamentalmente em 3 situações:

     - Dificuldade na remoção da camada que permanecia

     - Incapacidade de visualizar a pele devido à espessura da mesma camada

     - Dificuldade na realização da massagem com o produto

 

Assim, foi introduzida uma nova apresentação, em creme, tendo sido realizados vários estudos de tolerabilidade e impacto biológico do produto, sendo conclusões desse estudo uma “perfeita compatibilidade cutânea do produto e ausência de qualquer reacção de sensibilização” (Pinto e tal, 2006). Mais ainda, este estudo in-vitro, constatou que se assistia a uma significativa capacidade protectora das zonas afectadas, com uma redução do impacto do agente agressor sobre as variáveis em estudo, bom como os tempos de recuperação envolvidos no estudo.

 

MATERIAL E MÉTODO

Assim sendo, e de forma a avaliar a sua efectividade e pertinência de utilização na prevenção de úlceras de pressão, foi decidido realizar um estudo experimental, prospectivo, aleatório, não comparativo, em indivíduos em alto risco de desenvolvimento de úlceras de pressão.

 

Os objectivos do estudo foram:

    • Avaliar o custo-eficácia da utilização de Halibut® Creme na prevenção de úlceras de pressão

    • Avaliar a efectividade da utilização do Halibut® Creme na prevenção de úlceras de pressão grau I

    • Avaliar a satisfação dos profissionais de saúde acerca da utilização da Halibut®Creme

Este decorreu entre os meses de Abril e Agosto nos Serviços de Ortopedia, Medicina e Especialidades Médicas do Hospital Distrital da Figueira da Foz, assim como no Centro de Saúde da Pampilhosa da Serra, sendo os critérios de inclusão da amostra:

     - Mais de 18 anos de idade

     - Obtenção do consentimento informado e esclarecido

     - Não ser portador de qualquer patologia do foro psiquiátrico passível de auto-mutilação

     - Apresentar, à data da 1ª avaliação, um score da Escala de Braden de 16 ou menos (alto risco de desenvolvimento de úlceras de pressão).

     

Foram critérios de exclusão:

     - recusa do paciente em participar no estudo

     - antecedentes de hipersensibilidade aos produtos e agentes químicos existentes na linha Halibut®.

 

O estudo consistiu, fundamentalmente, na avaliação de 4 parâmetros do estado da pele (estado geral, fragilidade, tonicidade e hidratação), durante 21 dias, sendo aplicado na pele dos indivíduos, em 5 pontos a avaliar (calcâneos, sacrum, maléolos, omoplatas e trocânteres), Halibut®Derma Creme. As avaliações eram qualitativas, tendo em conta as características normais para o grupo etário a ser avaliado, variando entre 0 (Péssimo) e 5 (Excelente). Foi realizada uma acção de formação aos elementos avaliadores, de forma a uniformizar critérios e procedimentos. A avaliação do estado da pele seria realizada, preferencialmente, durante os cuidados de higiene dos dias a avaliar, sendo a aplicação do produto realizada 1 vez por turno. Seriam realizadas avaliações ao dia 0, dia 7, dia 14 e dia 21. Os sujeitos eram aceites como terminados para estudo quando:

     - Tivessem sido realizadas 4 avaliações do estado da pele;

     - Quando tivesse, pelo menos, 2 avaliações do estado da pele, em situação em que o sujeito tivesse alta clínica antes do período total do estudo.

     - Quando, em qualquer altura do estudo, o sujeito desenvolvesse uma úlcera de pressão Grau I ou superior, sendo instituídas as melhores opções de tratamento disponíveis.

 

As variáveis em estudo foram:

    • Características da pele (tonicidade, hidratação, fragilidade, etc)

    • Tempo de enfermagem aplicado na prevenção de UP

    • Satisfação dos profissionais

Para a análise estatística dos dados, foram utilizados testes paramétricos e não paramétricos, tendo sido utilizado o programa estatístico SPSS 11.5. Não foram registados quaisquer efeitos adversos em nenhum paciente, assim como nenhum paciente desistiu do estudo enquanto o mesmo decorreu.

 

RESULTADOS

Foram avaliados 31 sujeitos, numa média de tempo em estudo de 12 dias [7-21 dias], com um desvio padrão de 6,5 dias. Como principais conclusões do estudo, pode-se verificar que em termos de distribuição da amostra em termos de sexo, 51,6% dos pacientes eram do sexo masculino sendo que a média de idades da amostra era de 78,9 anos [29-94 anos], com um desvio padrão de 12,8 anos. No que respeita aos valores da tensão arterial, a média da tensão arterial sistólica foi de 133,13 mmHg (SD + 18,6) e a da tensão diastólica foi de 70,06 mmHg (+ 11,27). A nível da medicação, verificou-se que apenas 34,5% da amostra tomavam medicação vasopressora, assim como em termos de material de prevenção de úlceras de pressão, apenas 40,7% dos sujeitos tinha acesso a este material. Em termos discriminativos, 63,6% encontrava-se num colchão Spenco®, ou seja, uma superfície estática. De referir que todos os sujeitos estiveram sempre classificados como de alto risco de desenvolvimento de úlceras de pressão (Gráfico nº1) 
 

     Gráfico nº1- Evolução do score da Escala de Braden (n= 31)

 


 
 

Em termos de posicionamentos, verificou-se que a média de posicionamentos era de 3,38, no período das 8-24 horas, e no período das 0-8 horas, a média de posicionamentos era de 1,48. No que respeita ao tempo dispendido pelos enfermeiros para posicionamento dos pacientes, a média foi de 5,9 minutos/posicionamento, sendo que o número de profissionais necessários para efectuar esses posicionamentos era de 2.

A nível do tempo necessário para a aplicação do Halibut® Derma Creme nos locais predefinidos em estudo, a média foi de 6,35 minutos por aplicação (SD + 5,49) e a quantidade média de produto necessário por semana foi de 0,45 tubos (cerca de ½ tubo por semana).

No que respeita à evolução dos locais predefinidos, podemos verificar pelos Gráficos nº2, nº3, nº4, nº5 e nº6 que a evolução é francamente positiva. De facto, em todos os locais, a média das avaliações finais foi superior à média das avaliações iniciais. Não se registaram diferenças estatisticamente significativas entre as avaliações, mas os valores de significância de 0,051 no local trocânter, e em todas as dimensões avaliadas, deixa a ideia de que se a amostra fosse maior, provavelmente seria atingido um valor estatisticamente significativo.

A nível da incidência de úlceras de pressão nos indivíduos em estudo, verificou-se um valor de 9,7%, valor abaixo da média calculada para a população portuguesa, que é de 11,18% (Ferreira e tal, 2006). Mais ainda, a amostra contempla apenas indivíduos de alto risco de desenvolvimento de úlceras de pressão. Sabendo-se que a Escala de Braden apresenta para a população portuguesa uma predictividade acima dos 85%, isto significa que se não fossem instituídas medidas preventivas adequadas, o valor de incidência de úlceras de pressão na amostra seria substancialmente superior. Assim, obteve-se um sucesso muito importante nas intervenções preventivas, no qual se inclui a utilização de um produto à base de óxido de zinco.

A nível da avaliação do produto, verificou-se que 95,5% dos profissionais (n= 22) que responderam ao questionário referiram ser o produto em avaliação de maior facilidade de aplicação, 68,2% consideraram ser de melhor tolerabilidade (n= 22), 55% referiram melhor satisfação da parte dos pacientes (n= 22) em relação ao produto utilizado anteriormente e 90,9% dos profissionais (n= 22) referiram uma maior satisfação na utilização deste produto, comparativamente com o produto utilizado anteriormente.

No que respeita ao produto utilizado anteriormente, a Vitamina A era o mais utilizado (58,4%), seguido do Halibut® pomada e Dermasil®, ambos com 16,7%. 
 

 

     Gráfico nº 2- Evolução do estado dos calcâneos (n= 31) 
 
 
 

 

     Gráfico nº3 - Evolução do estado dos trocânteres (n= 31) 
 

    

 

 Gráfico nº4 - Evolução do estado dos maléolos (n= 31) 
 

 

 

Gráfico nº 5- Evolução do estado da sacrum (n= 31) 
 
 

 

 

Gráfico nº6 - Evolução do estado da omoplata (n= 31) 
 
 
 

Em termos de análise custo-económica, podemos verificar pelo Quadro nº2 que o principal custo com a prevenção de úlceras de pressão, neste estudo, foi o item relacionado com o tempo de enfermagem necessário para os posicionamentos (74,74%), seguido do tempo de enfermagem necessário para a aplicação do Halibut® Derma Creme (23,07%). Ou seja, a actividade de enfermagem onera 97,81% dos custos relacionados com a prevenção de úlceras de pressão. Assim sendo, podemos verificar que o produto utilizado apenas reflecte 2,19% dos custos associados à prevenção de úlceras de pressão.

Desta forma, confirma-se o que Bergstrom et al (1995) refere, em que muitas intervenções preventivas são dispendiosas. Como exemplo, temos os reposicionamentos frequentes que requerem tempo do pessoal da equipa de cuidados, assim como as superfícies de apoio e outros equipamentos. Aliás, Franz et al (1989), citado por Van Risjwijk (1993), verificaram num estudo retrospectivo, que no total dos custos com cuidados a pacientes com úlceras de pressão, num serviço de pacientes crónicos, os custos totais com o pessoal de enfermagem eram três a dez vezes mais elevados que o custo dos materiais, independentemente da gravidade da úlcera de pressão. 
 
 

     Quadro nº 2 - Avaliação custo-económica das medidas preventivas
     

 

Custo unidade

Custo global no estudo

Custo médio por paciente tratado

Percentagem no custo médio por paciente tratado

Tempo de Enfermagem em posicionamentos

0,113€/min

2413,68€

77,86€

74,74%

Tempo aplicação Halibut® Derma Creme

0,113€/min

749€

24,04€

23,07%

Tubos 100 ml Halibut® Derma Creme

3,38€

70,98€

2,19€

2,19%

Material de prevenção

AEROCARE® 2000- 0,83€

AEROCARE® 3000- 0,88€

Colchão Spenco®- 0,41€

Calcanheiras de silicone- 0,03€

 
17,43€ 
 

12,32 
 

28,7€ 
 

0,84

 
0,83€ 
 

0,88€ 
 

2,6€ 
 

0,42€

 

TOTAL

 

3233,66€*

104,09€*

100%*

     

*Não foi tido em conta o custo com material de prevenção, visto não ser uniforme em todos os pacientes.

     O valor/hora calculado para o tempo de enfermagem é o respeitante ao de Enfermeiro Nível I, índice 115. 
 
 
 

CONCLUSÃO

Tal como defendem Sibbald e tal (2003), muitos produtos e práticas de cuidados à pele podem ajudar a manter a integridade cutânea. De facto, existe hoje em dia uma quantidade enorme de produtos que são direccionados para a prevenção de úlceras de pressão, mas muitas das vezes não apresentam estudos comprovativos dessas orientações.

Assim, através deste estudo, foi possível comprovar que numa população de alto risco, através de bons cuidados preventivos aos quais se acrescenta um produto indicado para prevenção de úlceras de pressão, é possível atingir taxas de incidência relativamente baixas, se compararmos com a taxa média para a população em geral. Mais ainda, é possível constatar e comprovar que bons materiais de prevenção não implicam mais custos, pois estes encontram-se maioritariamente alocados ao tempo dos profissionais de enfermagem.

A tudo isto, foi possível acrescentar uma melhoria muito substancial das dimensões avaliadas nos locais pré-determinados, assim como melhorar a satisfação dos utentes e dos profissionais de saúde em relação ao material utilizado, questão importante para o estabelecimento de uma relação de confiança nos recursos ao dispor.

Em conclusão, os resultados são encorajadores, sendo que com uma amostra superior seria possível verificar a comprovar diferenças estatisticamente significativas relacionadas com a introdução de um produto à base de óxido de zinco na prevenção de úlceras de pressão. 
 

 

BIBLIOGRAFIA

BERGSTROM, Nancy, et al- Using a Research-based assessment scale in clinical practice, Nursing Clinics of North America, Vol. 30, nº 3, 1995, pag. 539-551

NEADER, K-D, HESSE, F. The protective effects on wound edges of a new preparation. Journal of Wound Care, 12: 10, 369-371

NEWTON, H; CAMERON, J- Skin Care in Wound Management, Medical Communications UK Ltd, 2003.

EPUAP. Pressure ulcer treatment guidelines. European Pressure Ulcer Advisory Panel. Disponível em www.epuap.org. Acedido a 14 Janeiro, 2006.

FERREIRA et al- Risco de Desenvolvimento de Úlceras de pressão- Implementação Nacional da Escala de Braden (ainda não publicado), 2006.

FURTADO K. Prevenção de úlceras de pressão: um certificado de qualidade. Nursing 2003; 175: 20-23.

LEWIS-BYERS, Kari; THAYER, Debra; KHAL, Ann- An Evaluation of Two Incontinence Skin Care Protocols in a Long-Term Care Setting, Ostomy Wound Management, Vol. 48, nº 12, Dezembro 2004, p. 44-51.

PINTO et al – Estudo in vivo do impacto biológico do Halibut Derma Creme, Nursing, 2006, 209: 32-34.

SIBBALD, G.; CAMPBELL, K.; COUTTS, P.; QUEEN, D.- Intact Skin- An Integrity not to be Lost, Ostomy Wound Management, Vol. 49, nº 6, Junho 2003, p. 27-41

VAN RISJWIJK, L.- The cost-effectiveness of Duoderm dressings and the benefits of optimal wound care pratices, Clinical Report Series, nº3, 1993. p. 3-23

Revistas

Artigos de Autor

 Revista Nursing

Revista Sinais Vitais

 

Revista Investigação em Enfermagem

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