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sábado, 29 julho 2006 03:30

Será possivel prevenir úlceras de pressão melhorando os cuidados de higiene?

Escrito por  João Carlos F. Gouveia

A pele é o maior órgão externo do corpo humano, e por isso é facilmente compreensível que seja mais facilmente lesado

 

As úlceras de pressão são um problema frequente e comum em serviços de saúde, nomeadamente em serviços onde os pacientes são predominantemente idosos e/ou debilitados. A prevenção e o tratamento da pele e problemas relacionados com a mesma são um aspecto ao qual, de acordo com Newton e Cameron (2003), tem sido prestada pouca atenção, no entanto, sabe-se que se não for realizada uma avaliação cuidada da pele e implementadas intervenções adequadas e atempadas, os resultados serão catastróficos.

Para que se compreenda melhor qual a importância da pele para a nossa saúde, temos de ter presentes as principais funções da pele (Newton e Cameron, 2003; Sibbald e tal, 2003):

  • Secreção
  • Termo regulação
  • Absorção
  • Protecção
  • Eliminação
  • Sensação
  • Vitamina D
  • Melanina

A pele é o maior órgão externo do corpo humano, e por isso é facilmente compreensível que seja mais facilmente lesado. No entanto, tal não significa que esses danos possam ser entendidos como inevitáveis, e no que respeita em particular às úlceras de pressão, é possível prevenir 95% das úlceras de pressão (Hibbs, 1995, citado por Miller e Glover, 1999). Para se compreender melhor a pele, é necessário ter presente a sua constituição, sendo a mesma constituída por duas camas (epiderme e derme) e uma camada mais profunda, denominada de tecido subcutâneo, que se inicia junto à derme mais profunda, fornecendo assim isolamento térmico (Cuervo, 2004). A pele regenera-se das camadas mais profundas para as mais 3uperficiais.

Este último pormenor é muito importante para a compreensão da importância dos cuidados preventivos no desenvolvimento de úlceras de pressão, sendo que se tivermos em conta a teoria que defende que as úlceras de pressão se desenvolvem a partir do osso (Baranosky e Ayello, 2005). Ou seja, a lesão profunda primária ocorre junto ao osso, e só posteriormente, quando a morte celular avança, e atinge a camada cutânea mais externa (epiderme) é que existe uma lesão cutânea.

Esta teoria assenta na teoria do gradiente de pressão, que defende que a pressão é transmitida a partir da epiderme, em direcção ao osso, assim como se assiste a uma contra-pressão idêntica com origem no osso. Desta forma, o maior gradiente de pressão acontece sobre o osso, diminuindo à medida que avança em direcção à superfície. Desta forma, vai acontecer uma situação de compressão de todas as estruturas que existem entre estes dois pontos anatómicos (vasos sanguíneos, fáscia, músculo, tecido adiposo e pele) que têm menor tolerância à pressão, levando a que o dano aconteça, mas não seja imediatamente visível à superfície (Baranosky e Ayello, 2005).

Para além da pressão, o desenvolvimento de úlceras de pressão é potencializado por outros factores de risco, sendo a humidade um deles. De facto, existe uma forte relação entre excessiva humidade cutânea e o desenvolvimento de úlceras de pressão (Jordan e tal, 1997, citado por Newton e Cameron, 2003). Quando na presença de pacientes em risco de estarem em contacto com fontes de humidade, nomeadamente incontinentes urinários ou fecais, os cuidados à pele tornam-se extremamente importantes. Mais ainda, sabendo que o pH da pele varia entre 4 e 5.5, e sendo as fezes e urina alcalinas, quando um contacto pele/urina ou fezes, temos o inicio de uma reacção química que ocorre na superfície cutânea (Cooper e Gray, 2001, citados por Newton e Cameron, 2003; Lewis-Byers, Thayer e Kahl, 2002;Nix e Ermer-Seltun,2004). Esta situação, a manter-se, irá levar ao aparecimento de uma dermatite local e eventual quebra cutânea, com inerente aumento de dor, irritação e risco de infecção (Newton e Cameron, 2003), podem mesmo levar a situação de ameaça à vida (Sibbald e tal, 2003). No que se refere à situação de risco de infecção, esta poderá levar a um aumento com os custos do tratamento das lesões cutâneas (Nix e Ermer-Seltun, 2004).

Se nos reportarmos à situação específica da incontinência urinária, verificamos que a urina entra em contacto com a pele, sendo que em indivíduos idosos, esta normalmente apresenta-se seca e com gretas (Sibbald e tal, 2003). Esta situação irá fornecer um ambiente propício ao crescimento bacteriano, que irá resultar na produção de amoníaco, o que vai aumentar o pH da pele, reduzindo assim a camada ácida da pele com função protectora antibacteriana.

A questão da dor é muito prevalente (Lewis-Byers, Thayer e Kahl, 2002;Nix e Ermer-Seltun,2004), e sendo a mesma o 5º sinal vital (Nix e Ermer-Seltun, 2004), seria de todo conveniente que servisse como critério para avaliação das intervenções a realizar, nomeadamente quando estamos a falar de situações por si já de constrangimento, como é a higiene pessoal de outro individuo.

Desta forma, surge como fundamental a questão dos cuidados à pele, e nomeadamente a higiene da mesma. Esta questão levou a desenvolvimento de vários estudos, sendo que Cochrane (1990), citado por Newton e Cameron (2003, p. 26) refere que “a pele deve ser mantida limpa e seca para prevenir a maceração porque a pele húmida quebra mais facilmente sob a pressão e forças de deslizamento”. Mais ainda, Sibbald e tal (2003) referem que os produtos de limpeza da pele são superiores à água ou soro fisiológico para remoção de detritos, porque eles foram especialmente concebidos para esse efeito.

Não existem muitos estudos acerca de quais os produtos a utilizar nesta vertente preventiva, no entanto existem alguns que podem servir de prelúdio ao estudo realizado e que será discutido neste artigo. O sabão e a água têm sido utilizados à muitos anos como escolha de eleição para a higiene da pele. No entanto, sabe-se que o sabão tem um efeito secante da pele e alguns sabões contêm perfume, o que pode ser um potencial agente irritante.

Um estudo interessante é o realizado por Cooper e Gray (2001), citado por Lewis-Byers, Thayer e Kahl (2002), que comparou o sabão e água com um agente de limpeza à base de espuma para pacientes incontinentes e verificou que uma grande percentagem de pacientes no grupo de agente de limpeza de espuma permaneciam com a pele integra ao longo do estudo. Este estudo realça os benefícios da utilização de um agente de limpeza de espuma, no entanto este deveria ser associado a um programa de formação dos profissionais, assim como fazer parte dos manuais institucionais.

Não só ao nível dos cuidados de higiene ligados ao banho, mas também os cuidados de higiene durante os turnos relacionados com a higiene dos genitais e hidratação da pele, levam à utilização de outros produtos, sendo imperioso a sua utilização para manutenção da pele intacta em indivíduos com pele envelhecida frágil (Sibbald, 2003)

Assim sendo, e tendo em consideração que num estudo de Ferreira e tal (2006), 10,4% dos sujeitos internados em Instituições Hospitalares têm a pele constantemente húmida ou muito húmida (avaliação feita com a Escala de Braden), verifica-se que os cuidados à pele assumem uma importância muito relevante. Todavia, verifica-se que não existe uma uniformidade no tipo de produtos utilizados na higiene da pele, durante ou banho ou após mudança de fralda, daí que se assumisse como fundamental avaliar qual o tipo de material de higiene que poderia, efectivamente, constituir uma mais valia para os utentes e profissionais de saúde.

Desta forma, decidiu-se realizar um estudo prospectivo, descritivo, de selecção aleatória, com grupo de controlo, que decorreu no ano de 2005 no Centro de Saúde da Pampilhosa da Serra. O estudo consistiu em avaliar o tratamento standard (água com sabão azul), versus uma gama de produtos Menalind®, indicada para utilização em cuidados de higiene à pele. Os objectivos do estudo foram:

- Avaliar a efectividade dos produtos da linha Menalind® versus tratamento standard.

- Comparar o estado da pele dos sujeitos em função do produto utilizado.

- Avaliar a satisfação dos profissionais na utilização dos produtos da linha Menalind.

 

MATERIAL E MÉTODO

Foram estipulados como critérios de inclusão no estudo:

- Pacientes com 18 anos ou mais de idade

- Que à data de entrada apresentem um score avaliado pela Escala de Braden, de 16 ou menos.

- Que não sejam portadores, à data de entrada de qualquer úlcera de pressão

- Que não apresentem qualquer tipo de patologia do for mental, passível de auto-mutilação.

- Que não tenham historial de alergia a qualquer produto constituinte da linha Menalind®.

- Que tivesse um tempo de internamento esperado de, pelo menos, 7 dias.

Apenas eram considerados como sujeitos aceites para estudo, todos os sujeitos que completassem 2 avaliações, sendo que as mesmas eram pré-programadas ao dia 0, dia 7, dia 14 e dia 21. Nestas avaliações, eram avaliados cinco locais predefinidos, sendo que a ponderação variava de 1 (Muito Mau) a 5 (Excelente). A aleatorização dos sujeitos foi realizada pelo investigador principal, sendo que a forma de selecção era de inclusão de 1 sujeito de cada vez em cada grupo avaliado (1/1). Foi calculado que cada grupo deveria ter 30 pacientes em estudo.

Os sujeitos eram incluídos nos dois grupos, de acordo com a selecção a que foram sujeitos, sendo que depois eram-lhes prestados os cuidados padrões já estabelecidos anteriormente como normas no serviço, não tendo sido introduzida qualquer nova atitude ou intervenção a ser realizada no que respeita aos cuidados de higiene ou a nível dos cuidados preventivos (posicionamentos e material de prevenção de úlceras de pressão). A única intervenção introduzida foi a nível da massagem, em que no grupo de controle era realizada com um produto à base de óxido de zinco (pomada) e no grupo de intervenção era realizado com um produto à base de creatina, em 3 apresentações diferentes, e usadas de acordo com as indicações do fabricantes (Gel de lavagem, mousse de protecção, mousse de limpeza e loção corporal). Os sujeitos eram dados como terminados para estudo quando, eventualmente, desenvolvessem uma úlcera de pressão grau I/II, segundo o sistema de Classificação de Úlceras de Pressão da EPUAP, sendo imediatamente implementados os melhores cuidados de tratamento disponíveis. Foi solicitado a todos os participantes ou familiares responsáveis pelos mesmos (quando impossibilitados cognitivamente) o consentimento informado e esclarecido. Não foi observada ou referenciada qualquer reacção secundária ou efeito negativo aos tratamentos instituídos.

Para o tratamento estatístico, foram realizados testes paramétricos e não paramétricos, utilizando o SPSS 11.0.

Todas as amostras da gama de produtos Menalind® foram cedidas pela Paul Hartmann, Lda.

 

 

APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS

Em relação aos grupos, no que respeita à idade e ao sexo, verificamos que não existe diferença estatisticamente significativa (Teste X2, p< 0,05). A distribuição dos sujeitos por está representada nos gráfico nº1. No que respeita à idade, verificou-se que a média de idades dos sujeitos do grupo de controle era de 78 anos, com um desvio padrão de 11,32 anos, ao passo que a média de idades dos sujeitos do grupo de intervenção era de 81,5 anos, com um desvio padrão de 9,29 anos. Relativamente ao diagnóstico médico de entrada, a distribuição dos mesmos encontra-se expressa no gráfico nº2, sendo de destacar que mais de 1/3 (36,7%) dos sujeitos tinha como diagnóstico médico à entrada de mau estado geral, seguido de problema ortopédico (20%). O tempo médio de permanência em estudo foi de 15,4 dias, no grupo de controlo (SD-6,2) e de 16,1 dias no grupo de intervenção (SD- 6,1). Não se verificaram diferenças estatísticas entre os grupos relativamente ao tempo em estudo.

Quanto a outras variáveis consideradas importantes, verificou-se que não existiam diferenças estatisticamente significativas relativamente à tomada de medicação vasopressora, utilização de superfícies de alívio de pressão, utilização de dispositivos de alívio de pressão e frequência de posicionamentos durante o dia e durante a noite. Existiu uma diferença entre os grupos estatisticamente significativa (p< 0,014) no que respeita à administração de oxigénio, com um maior nº de indivíduos do grupo de controle a estarem sujeitos à administração de oxigénio. No que respeita ao número de posicionamentos, de referir o baixo número de posicionamentos efectuados, quer durante o dia (média grupo de controle-2,2/média grupo intervenção - 2), quer durante a noite (média grupo de controle-1,5/média grupo intervenção - 1,2). Também no que respeita aos valores da tensão arterial, verificou-se que não existiam diferenças estatisticamente significativos, com o grupo de controlo a apresentar valores tensionais médios de 126,5/76,8 mmHg [SD- 27,39 (TAS)/14,23(TAD)], e o grupo de intervenção a apresentar valores médios de 127,5/74,66 mmHg [SD- 21,96 (TAS)/13,82 (TAD)].

No que respeita à média apresentada pelos sujeitos na Escala de Braden, não se verificou qualquer diferença estatisticamente significativa, sendo a média de ambas de 12,13, não acontecendo qualquer variação, estatisticamente significativa ao longo da sua estadia.

Quanto à evolução do estado da pele dos cinco locais pré-definidos (Gráfico 3 a 12), verificou-se que em todos os locais, o grupo de intervenção apresentava melhores resultados ao dia 7, dia 14 e dia 21. Inclusivamente, podemos verificar que em nenhuma ocasião, ou em qualquer local, o grupo de controlo atingiu o valor médio de 4, ao passo que no grupo de intervenção se verificou melhorias muito significativas, especialmente a nível das omoplatas e trocânteres.

Gráfico nº1- Distribuição dos sujeitos quanto ao sexo

Gráfico nº 2- Distribuição dos sujeitos quanto ao diagnóstico médico de entrada

Gráfico nº 3 - Evolução do estado dos calcâneos dos sujeitos do grupo de controle e do grupo de intervenção

Gráfico nº 4 - Evolução do estado dos calcâneos dos sujeitos do grupo de intervenção

Gráfico nº 5 - Avaliação dos sujeitos do grupo de controle quanto à região sagrada

Gráfico nº6 - Avaliação dos sujeitos do grupo de intervenção quanto à região sagrada

Gráfico nº 7 - Avaliação dos sujeitos do grupo de controle quanto aos maléolos

Gráfico nº 8 - Avaliação dos sujeitos do grupo de intervenção quanto aos maléolos

Gráfico nº 9 - Avaliação dos sujeitos do grupo de controle quanto à região dos trocânteres

Gráfico nº 10 - Avaliação dos sujeitos do grupo de intervenção quanto à região dos trocânteres

Gráfico nº 11 - Avaliação dos sujeitos do grupo de controle quanto à região da omoplata

Gráfico nº 12 - Avaliação dos sujeitos do grupo de intervenção quanto à região da omoplata

Assim, em termos estatísticos, verificou-se que no dia 0, não existia diferença estatisticamente significativa entre os grupos. A partir desta avaliação, e porque existem muitas inferências estatísticas com resultados importantes, estas serão expressas na Tabela1.

 

Tabela 1- Resultados estatísticos sobre as avaliações dos dias 7, 14 e 21.

DIA DE AVALIAÇÃO

DIMENSÃO

SIG (2-tailed)

7

Estado geral dos calcâneos

P < 0,001

 

Coloração da pele dos calcâneos

P < 0,001

 

Tonicidade da pele dos calcâneos

P < 0,001

 

Hidratação da pele dos calcâneos

P < 0,001

 

Fragilidade dos calcâneos

P < 0,001

 

Estado geral da sacro

P < 0,001

 

Coloração da pele da sacro

P < 0,001

 

Tonicidade da pele da sacro

P < 0,001

 

Hidratação da pele da sacro

P < 0,001

 

Fragilidade da sacro

P < 0,001

 

Coloração da pele dos maléolos

P < 0,001

 

Hidratação da pele dos maléolos

P < 0,001

 

Fragilidade da pele nos maléolos

P < 0,005

 

Estado geral da pele nas omoplatas

P < 0,001

 

Coloração da pele nas omoplatas

P < 0,001

 

Tonicidade da pele nas omoplatas

P < 0,001

 

Hidratação da pele nas omoplatas

P < 0,001

 

Fragilidade da pele nas omoplatas

P < 0,001

14

Todas as dimensões, em todos os locais

P < 0,001

21

Todas as dimensões, excepto hidratação da pele nos calcâneos, estado geral da pele nos maléolos, coloração da pele nos maléolos, hidratação da pele nos maléolos, fragilidade da pele nos trocânteres

P < 0,001

 

Tonicidade da pele nos maléolos, fragilidade da pele nos maléolos

P < 0,005

 

Como se pode verificar, as melhorias foram estatisticamente muito significativas (p <0,001), na maioria das dimensões, no grupo de intervenção, ao que se junta o facto de se ter verificado uma incidência de 50% de úlceras de pressão no grupo de controle versus 10% no grupo de intervenção (p <0,001).

Finalmente, no que respeita à satisfação dos profissionais que aplicaram os vários produtos, verificou-se que 80% dos mesmos referiram se “mais satisfatória” a utilização dos produtos da linha Menalind®. Esta situação assume particular importância, no facto de ser necessário os profissionais se identificarem com os materiais à sua disposição, para uma utilização mais efectiva e custo-eficiente.

Como limitações a este estudo, foi o facto de não ter sido possível efectuar uma avaliação económica dos produtos em estudo, que poderia ser uma mais valia para se explanar e fortalecer o conceito de que “custo-eficiência é maximizar o tratamento do paciente ao melhor custo possível”, e não utilizar o material mais barato. Todavia, já Lewis-Byers e Kahl (2002), no seu estudo, verificaram que o uso de água, sabão e um creme hidratante podiam ser menos efectivos e mais consumidores de tempo, que a utilização de um agente de limpeza e um produto barreira duradouro. De acordo com esta autoras, o regime de água e sabão consumia o dobro do tempo que o protocolo com agentes de limpeza.

 

CONCLUSÃO

A protecção precoce da pele para pacientes incontinentes é fundamental para “prevenir a quebra cutânea e o uso de preparações de barreira pode ser combinada, com sucesso, com um regime de limpeza” (Newton e Cameron, 2003, p. 28). O facto de existirem poucos estudos sobre esta problemática, e mais ainda, sobre a comparação “água com sabão versus produtos para higiene” torna este estudo importante e deve ser passível de reflexão por Conselhos de Administração aquando da proposta de protocolos preventivos de úlceras de pressão. Os cuidados de higiene devem ser visto como algo mais que a prestação de cuidados à pele, e passarem a ser vistos como mais uma intervenção preventiva, que quando realizados com os materiais e procedimentos adequados, podem produzir efeitos positivos. Fundamentalmente, os prestadores de cuidados devem ser responsáveis pela manutenção da pele intacta, mas isto é uma responsabilidade da equipa (Sibbald e tal, 2003), sendo que não pode ser exigido aos profissionais resultados sem meios adequados.

Ao longo deste estudo, verificou-se que as melhorias do estado da pele foram muito significativas no grupo de intervenção, sendo que a melhoria do estado da pele permitiu diminuir muito significativamente a incidência de úlceras de pressão. Torna-se assim fundamental que, tal como se preconizam protocolos de prevenção e tratamento de úlceras de pressão, que englobam procedimentos e materiais a utilizar, também os cuidados de higiene devem ser englobados nos protocolos de prevenção, mas devem ser estruturados como uma entidade própria. Como já foi referido, não foi realizada uma avaliação custo-económica, mas deve-se ter em consideração que, como defende Sibbald e tal (2003), o baixo preço unitário não é necessariamente o melhor preço.

Assim sendo, e sendo este estudo um dos primeiros a revelar uma relação estatisticamente significativa entre a utilização de determinados produtos versus água e sabão, nos cuidados de higiene, é relevante que se entenda, de uma vez por todas, que a prevenção começa nas necessidades mais básicas do ser humano, e que a prevenção cutânea é melhor que o tratamento da perda da integridade da pele.

 

BIBLIOGRAFIA

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EPUAP. Pressure ulcer treatment guidelines. European Pressure Ulcer Advisory Panel. Disponível em www.epuap.org. Acedido a 14 Janeiro, 2006.

FERREIRA et al- Risco de Desenvolvimento de Úlceras de pressão- Implementação Nacional da Escala de Braden (ainda não publicado), 2006.

LEWIS-BYERS, Kari; THAYER, Debra; KHAL, Ann- An Evaluation of Two Incontinence Skin Care Protocols in a Long-Term Care Setting, Ostomy Wound Management, Vol. 48, nº 12, Dezembro 2004, p. 44-51.

MILLER M, GLOVER D. Wound Management - theory and practice. Nursing Time Books, 1999.

NEWTON, H; CAMERON, J- Skin Care in Wound Management, Medical Communications UK Ltd, 2003.

SIBBALD, G.; CAMPBELL, K.; COUTTS, P.; QUEEN, D.- Intact Skin- An Integrity not to be Lost, Ostomy Wound Management, Vol. 49, nº 6, Junho 2003, p. 27-41

NIX, D.; ERMER-SELTUN, J.- A Review of Perineal Skin Care Protocols and Skin Barrier Product Use, Ostomy Wound Mangement, Vol. 50, nº2, Dezembro 2004, p. 59-67.

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